症状学讲义课件.ppt

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1、第四章 常见症状,症状(symptom)：是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变体征(sign)：是指医生或其他人能客观检查到的改变症状学(symptomatology)是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用,第一节 发 热,定义 机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围,概 述,正常体温，波动测试方法口腔、腋下、肛门影响体温因素：年龄、性别等体温调节中枢（下丘脑）产热 散热,正常体温在不同的个体、不同的环境下有一定的波动。一般波动不超过1。24小时内下午较早晨体温稍高剧烈运动、劳动、就餐后妇女月经期间及妊娠期高温环境 不同个

2、体,1、致热源所致的发热 A、外源性致热源：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌坏死物质、抗原抗体复合物等，激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核巨噬系统，使其产生内源性致热源。B、内源性致热源：如白介素、TNF、干扰素等通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节点，使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（寒战），使产热增多；交感神经兴奋使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。,发热机制,外源性致热源 内源性致热源血脑屏障 下丘脑 体温调定点上移 皮肤血管收缩 骨骼肌紧张寒战 散热 产热 体温升高,2、非

3、致热源性产热A、体温调节中枢直接受损 如：颅脑外伤B、引起产热过多的疾病 如：甲亢 C、引起散热减少的疾病 如：广泛皮肤病,一、感染性发热：各种病原体如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等二、非感染性1、无菌坏死物质的吸收：A、机械性、物理性、化学性损害，如大面积的烧伤 B：因血管栓塞或血栓形成引起的脏器梗塞或肢体坏死 C：组织坏死与细胞破坏如癌症、溶血反应等。,病因与分类,2、抗原抗体反应 如：风湿热、药物热等3、内分泌代谢障碍 如：甲亢、重度脱水4、体温调节中枢功能失常l体温可达40-42l无汗，昼夜改变不大l对解热药物无效l常见于机械性如颅内出血、颅骨骨折等；化学性，如重度安眠

4、药中毒；物理性如中暑,5、皮肤散热减少如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。6、自主神经功能紊乱A、原发性低热热型较规则，体温波动范围小，多在0.5以内B、感染后低热感染恢复后中枢对体温的调节功能未恢复。C、夏季低热仅发生于夏季，连续数年可自愈，多见于幼儿。D、生理性低热如精神障碍、月经期及妊娠期。,一、发热的分度 A、低热 37.3-38B、中度发热 38.1-39C、高热 39.1-41 D、超高热 41以上,临床表现,二、发热的临床过程及特点（一）体温上升期 骤升体温在几小时内达到39-40或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟疾、输液或某些药物反应等缓升体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不

5、伴有寒战。如伤寒、结核病。,（二）高热期 是指体温达到高峰之后，保持一定的时间，持续时间的长短可因病因不同而异。疟疾 持续数小时 大叶性肺炎、流行性感冒持续数天 伤寒持续数周 体温高于体温调定点水平，寒战消失,（三）体温下降期骤降 是指体温于数小时内降至正常，有时可 略低于正常。见于疟疾、输液反应等 渐降 是指体温在数天内逐渐降至正常。如伤寒、风湿热等。,热型及其临床意义发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态，称为热型。,稽留热 体温恒定在39-40以上的水平，达数天或数周，24小时体温波动不超过1见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高

6、热期。,弛张热 体温常在39以上，24小时波动超过2，但都在正常以上。见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症。,间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又降至正常水平，无热期可持续一到数天，如此反复交替。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,波状热 体温逐渐升至39以上，持续数天后，又逐渐降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复交替。常见于布鲁氏病、恶性淋巴瘤等。,回归热 体温急骤上升至39以上，持续数天，然后又急骤降至正常水平。见于回归热、霍奇金病等。,消耗热 高热，每日体温波动很大，达3-5，并反复发生寒战。见于严重结核病、败血症、脓毒血症等。双峰热 24小时内体温出现两个高峰，见于败血症。不同的发热

7、性疾病各具有相应的热型，但应注意抗菌素的影响和个体差异。,一、伴有寒战 1、一次性寒战 见于大叶性肺炎、输血及输血反应2、反复发生寒战高热 见于败血症、感染性心内膜炎、疟疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、淋巴瘤3、后背部有发冷的感觉 俗称畏寒，多见于病毒感染。,发热的伴随症状,二、伴有皮疹1、发疹性传染病 发热后皮疹出现的时间有较为固定的关系 l第一日后出现皮疹 见于水痘 l第二日后出现皮疹 见于猩红热 l第三日后出现皮疹 见于天花 l第四日出现皮疹 见于麻疹 l第五日出现皮疹 见于斑疹伤寒 l第六日出现皮疹 见于伤寒,发热与皮疹的出现没有固定的关系 风湿热 药物热 系统性红斑狼疮 败血症 变应性

8、亚败血症,三、伴有出血倾向 流行性出血热、钩端螺旋体、急性白血病、急性血小板减少性紫癜 四、伴有淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症、急性淋巴细胞白血病、霍奇金病、血管性免疫母细胞淋巴结病、转移瘤炎症、自身免疫反应,五、伴有脾脏肿大 恶性组织细胞增多症、黑热病、疟疾、伤寒六、伴有腹痛 急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、肾盂肾炎、肠系膜淋巴结炎、肝脓肿、急腹症等,七、伴有胸痛 大叶性肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心肌梗塞。八、伴有头痛 中枢神经感染,九、伴有明显的肌肉痛 皮肌炎旋毛虫病 军团病 钩端螺旋体病。十、伴有神志障碍 中枢神经感染 感染中毒性脑病 脑软化。,十、伴有休克 大叶性肺炎、中毒性菌痢 败血症、流

9、行性出血热。十一、发热伴昏迷 流行性乙型脑炎、斑疹伤寒流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑、脑出血、巴比妥类药物中毒,问诊要点,起病时间、季节、缓急、病程、诱因等有无畏寒、寒战、大汗或盗汗询问各系统症状诊治经过（药物、剂量、疗效）患病以来一般情况传染病接触史、疫水接触史、手术、流产或分娩史等,第二节 皮肤粘膜出血(Mucocutaneous hemorrhage),概 念,由于机体的止血与凝血功能障碍引起的全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或身体的某些部位遭受轻微创伤后，出血不止的一组临床表现。,五个基本病因,血管壁缺陷 血小板数量及功能异常 凝血因子缺乏或活性降低 血液中抗凝物质增多 纤维蛋白溶

10、解亢进,病因及发生机制,血管壁功能 Capillary wall function,正常时小血管壁收缩具有止血作用 血管破损 小血管收缩 血缓慢流 初期止血,血管壁功能异常 Capillary wall defect,遗传性出血性毛细血管扩张症(Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasis)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机 械性紫癜(purpura)严重感染、动脉硬化、VitC和Vitpp缺乏、化学物质或药物中毒,血小板止血功能,血管损伤palt 相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口palt膜磷脂磷脂酶释放花生四稀酸转化血栓烷 进一步促进血小板

11、聚集，并有血管收缩作用促进局部止血,血小板异常 Platelet abnormality,血小板数量异常 血小板减少：生成减少：再障、白血病 破坏过多：ITP 消耗过多：DIC 血小板增多：原发性：骨髓增生性疾病 继发性 脾切除后血小板功能异常：遗传性：血小板无力症 继发性：药物、尿毒症,凝血功能 coagulation faction,凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成抗凝与纤溶系统,凝血功能障碍Coagulation abnormality,血液中凝血因子缺乏或活性降低 遗传性:血友病、低纤维蛋白原血 继发性：严重肝病、VitK缺乏 循环血液中抗凝物质增多：抗

12、凝药物、肝素样 抗凝物质增多纤溶亢进：原发性纤溶亢进 继发性：临床多见（DIC）,临床表现（一）Clinical manifestation,瘀点（petechia）紫癜（purpura）瘀斑(ecchymosis)皮下血肿（hematoma）血疱 鼻出血 牙龈出血,瘀点petechia,特点：直径2mm暗红色 四肢及躯干下部多见 不高出皮肤、按压不褪色 约一周完全吸收 鉴别：小红痣 提示：血小板减少和功能异常,紫癜purpura,特点：直径3-5mm 余同出血点 提示：血小板减少、功能异常 血管壁缺陷,瘀斑ecchymosis,特点 直径5mm 初：暗红或紫色 后：黄褐色、黄色或黄绿色 约两

13、周完全吸收 部位 易摩擦、磕碰处、针刺处 提示 血管壁缺陷、凝血障碍 大片 严重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异常,皮下血肿（hematoma）：大片出血伴皮肤隆起血疱 暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔、舌鼻出血（鼻衄）牙龈出血 血小板减少、严重凝血障碍 维生素缺乏,临床表现（二）,血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑血小板减少：广泛血小板病：轻微（皮下、鼻出血 月经过多、手术出血不止）凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血）,伴 随 症 状 accompanying symptoms,过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 DIC 肝病：黄疸 血友病：自幼轻伤后出血不止,问诊要点,

14、1、明确是否有出血倾向（1）皮肤粘膜瘀点、瘀斑 皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之不褪色，统称为紫癜，区别：皮疹，小红痣。瘀点：直径小于2mm 紫癜：直径3-5mm 瘀斑：大于5mm毛细血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下组织出血（2）软组织及内脏出血软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿凝血因子缺 乏或活性降低所致。,问诊要点,2、出血特征 不同止血机制异常的出血特征 一次性止血异常 二次性止血异常 原 因 血管、血小板异常 凝血异常 出血部位 皮肤、粘膜范围广泛 深部组织血肿 关节腔内出血瘀点、瘀斑 多见 少见止血方式及效果 压迫止血 输新鲜血浆或 成分输血效果好 诱 因 自发出血

15、多见 外伤引起多见,问诊要点,3、年龄与性别幼年先天性或遗传性出血疾病老年老年性紫癜年轻女性单纯性紫癜男性血友病甲，关节腔出血,问诊要点,4、出血的程度及持续时间 外伤或术中出血量多 时间长提示出血倾向。5、出血的部位及其数目 6、出血的性状 无诱因自发性出血,问诊要点,7、出血的既往史 有些有遗传因素，在幼年时期发病，如血友病 8、出血的诱发因素 感染、服药史、抗凝治疗、接触化学物品、放射线,问诊要点,9、伴随症状伴上感前驱症状血小板减少性紫癜，过敏性紫癜伴关节痛、腹痛、便血、血尿过敏性紫癜紫癜出现于服药后药物性紫癜伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状血小板减少性紫癜伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、

16、骨痛白血病、淋巴瘤伴重症感染，休克播散性血管内凝血,水 肿edema,一、定义及分类二、发生机制三、产生水肿的主要因素四、病因与临床表现五、伴随症状六、问诊要点,定义：水肿是人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。,定 义,类型:全身性水肿（anasarca）液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿；局部性水肿（local edema）液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎；积水（hydrops）液体积聚在体腔内，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水。不包括内脏器官局部水肿：脑水肿、肺水肿等。,血管内外液体交换失平衡（组织液的生成大于回流）毛细血管滤过压升高 右心衰等血浆胶体渗透压下降 低蛋白血症毛细血管

17、通透性增高 急性肾炎等 淋巴回流受阻 丝虫病等体内、外液体交换失衡（钠水潴留）肾脏球管失衡 继发性醛固酮增多,产生水肿的主要因素,全身性水肿(anasarca)心源性水肿(cardiac edema)肾源性水肿(renal edema)肝源性水肿(hepatic edema)营养不良性水肿(nutritional edema)其他原因的全身性水肿局部性水肿,病因与临床表现,主要是右心衰的表现。发生机制：有效循环血量肾血流量继发性醛固酮（决定水肿程度）静脉淤血，毛细血管滤过压组织液回吸收（决定水肿部位）,心源性水肿,特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）对称性、

18、凹陷性水肿 此外通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸、腹水等右心衰竭的其他表现。,病因：可见于各型肾炎和肾病。发生机制：钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。肾炎性水肿 肾小球滤过明显而不伴有肾小管重吸收的相应肾病性水肿 大量蛋白尿致低蛋白血症。,肾源性水肿,特点：疾病早期晨起时有眼睑和颜面水肿以后可发展为全身水肿（下行性水肿）常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。,病因：见于失代偿期肝硬化发生机制：门脉高压症低蛋白血症肝淋巴液回流障碍继发醛固酮增多特点：主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿，渐向上发展,肝源性水肿,病因：慢性消耗性疾病蛋白丢失性肠病 重度烧伤发生机制：低蛋白血症维生素

19、B1缺乏,营养不良性水肿,特点：常从足部开始逐渐蔓延全身皮下脂肪致组织松弛，组织压，加重了水肿液的潴留水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,其他原因的全身性水肿,粘液性水肿 甲状腺功能不全，面部出现蜡样水肿。经前期紧张综合征 经前出现，月经后水肿逐渐消退；特发性水肿 只发生在妇女，身体下垂部分，原因未明，活动后明显，休息后消失。立卧位水试验有助于诊断；其他 妊娠中毒症、硬皮病、间脑综合征、血管神经性水肿等。,局部静脉受阻肢体血栓形成血栓性静脉炎淋巴回流受阻丝虫病致象皮腿毛细血管通透性增加局部炎症、创伤或过敏等,局部性水肿,伴肝肿大 可为心源性、肝源性、营养不良性，同时伴颈静脉怒张者则为心源性；伴重度

20、蛋白尿 常为肾源性；伴呼吸因难发绀 常因心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；水肿与月经周期有明显关系者 可见于经前期紧张综合征。水肿伴消瘦 营养不良,伴随症状,（一）原因和诱因心源性、肾源性、肝源性营养不良性（先消瘦）内分泌性（甲低）药物性、特发性经前期紧张综合征（月经前714天）,问诊要点,（二）开始部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：睑、踝轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨晚体重差别大,(三)分布与性质全身性:心源性,肾源性,肝源性,营养不良性，特发性等局部性:炎症,丝虫病象皮肿，血管神经性

21、等,(四)伴随症状伴呼吸困难、发绀心脏病肝大心源性、肝源性蛋白尿肾源性,咳 嗽 与 咳 痰(cough and expectortion),一、概 念 咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。,咳嗽不利的方面：呼吸道感染扩散咳嗽 呼吸道出血,诱发自发性气胸,频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳痰：是呼吸道内（气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出物）的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,二.发生机理咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。迷走神经刺激 吞咽神经 感觉神经 延髓咳嗽 三叉神经（耳、鼻、喉、

22、支气管、胸膜等）,喉下神经 咽肌中枢 膈神经 传出神经 膈肌 脊神经 其它呼吸肌 咳嗽,咳痰：是一种病态现象,各种微生物,刺激呼吸道,呼吸道黏膜充血,黏液分泌增多,浆液大量渗出,咳痰,各种疾病,通透性增加,出血、肺水肿,吸入的尘埃和组织破坏物,三、发病原因,1、呼吸道疾病,呼吸道疾病 如咽喉炎、喉结核 气管、支气管疾病如炎症、支气管扩张、哮喘、物理化学等因素刺激 肺部感染、肿瘤等,2、胸膜疾病,胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸胸膜受刺激时如胸腔穿刺等刺激,2.心血管疾病：,二尖瓣狭窄 肺淤血 肺水肿肺泡和支气管内有浆液性或血性渗出右心或体循环栓子脱落 肺栓塞,3.其他,精神因素如中枢神经因素 随

23、意或抑制咳嗽 胃食管反流 反流物 食管远端黏膜咳嗽反射器 咳嗽 药物 血管转换酶抑制剂 慢性咳嗽 停药后消失,四、临 床 表 现,干咳：急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺TB、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。,1、咳嗽的性质：,1、咳嗽的性质：,湿咳：肺炎、慢支、慢咽、支扩、肺脓疡、空洞肺TB、支气管胸膜瘘等。,2、咳嗽的时间与节律,突然发生的咳嗽：刺激性气体吸入气管异物、气管受压（Ca、淋巴结压近气管分叉）,发作性咳嗽：百日咳、急性咽喉炎、咳嗽变异性哮喘,2、咳嗽的时间与节律,晨咳或夜间体位变动时咳嗽：慢支、支扩、慢性肺脓肿夜咳：慢支、肺TB、左心衰,慢性长期咳嗽：慢支、支扩、慢性

24、肺脓疡、空洞TB,3、咳嗽的音色,嘶哑咳嗽：是声带、喉发炎或肿瘤浸压迫所致，见于喉炎、喉TB、喉Ca、喉梅毒、喉返神经麻痹,阵发性连续剧咳伴高调吸气回声鸡鸣样咳嗽 百日咳、会厌喉头炎症或水肿或气管受压,3、咳嗽的音色,金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管Ca等直接压迫气管所致,无声咳嗽：声带麻痹、水肿或极度衰竭者或严重肺气肿,4、痰的性质和量,性质：粘液性；浆液性；脓性；粘液脓性；浆液血性；血性,量：少：多：支扩、肺脓疡、支气管胸膜瘘,4、痰的性质和量,气味：恶臭厌氧菌色：黄绿或翠绿色绿脓杆菌 痰白、拉丝白色念珠菌 铁锈色痰 肺炎球菌 粉红色泡沫痰-急性肺水肿 脓性痰-感染性疾病 大量浆液泡

25、沫肺泡Ca,五、伴随症状,1.发热：呼吸道感染：肺炎、支扩并感染、肺TB、胸膜炎、麻疹、伤寒,2.胸痛：肺炎、胸膜炎、肺Ca、纵隔肿瘤、自发气胸、肺梗塞,伴随症状,3、呼吸困难：重症心肺疾患、大量胸腔积液、气胸、喉炎、喉头水肿、肿瘤、肺瘀血、肺水肿、气管与支气管异物 4、体重减轻：肺TB 肺Ca,5.咯血：肺TB、支扩、肺Ca、肺脓肿及风心二尖办狭窄、支气管结石、肺泡微、结石症和肺含铁血黄素沉着症6.大量脓痰：肺脓肿、支扩及脓胸、支气管瘘、肺Ca,伴随症状,7.哮鸣音：支气管哮喘、喘息性支气管炎 心原性哮喘、气管异物8.杵状指：支扩、慢性肺脓肿、肺Ca等,伴随症状,六、问诊要点,1、发病性别与

26、年龄异物吸入或支气管LN肿大-儿童呛咳青壮年长期咳嗽-肺结核、支扩 40岁以上，吸烟-慢支、肺气肿、肿瘤年轻女性支气管内膜结核、支气管腺瘤,六、问诊要点2、咳嗽的程度与音色咳嗽的程度 重or轻?单声 or连续or发作性？单声-干性胸膜炎、大叶性肺炎等嘶哑咳嗽-是声带炎症或肿瘤浸压迫所致金属音咳嗽胸部肿瘤鸡鸣样咳嗽-百日咳、喉部疾病咳嗽的气味？,六、问诊要点,3、痰性质、色、量、味、体位4、伴随症状 鉴别诊断的依据如伴有大量脓痰 分层现象,收集痰液静置,上层泡沫 中层浆液或脓性 下层坏死物质,支扩或肺脓肿,咯 血,(Hemoptysis),指喉部及喉以下的器官出血,经咳嗽由口腔排出者。咯血量多少

27、不一,一般呈鲜红色。,一、定 义,二、鉴 别,1、与鼻腔出血鉴别前鼻孔出血-在鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血-鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，鼻腔镜检查可确诊。2、与口腔出血鉴别 观察口腔局部有无出血灶,3、与呕血鉴别,1.支气管疾病 支扩、肺癌、慢支、结石等。发病机制：炎症 支气管黏膜通透性增加水肿 毛细血管通透性增加肿瘤 黏膜下血管破裂 结石,三、病因与发病机制,2、肺部疾病,常见：结核、肺炎、肺脓肿少见：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等结核为最常见的病因，其机制为：肺毛细血管通透性增高 血液渗出病变 痰中带血或小血块 小血管壁破裂 中等量咯血 空洞壁肺动脉分支

28、形成的动脉瘤破裂 大量咯血,3.心血管疾病,1、风湿性二尖瓣狭窄,某些先心 肺动脉高压2、肺栓塞、肺血管炎、高血压机制：肺淤血 肺泡壁心血管疾病 支气管内膜毛细血管破裂 支气管粘膜下层V曲张破裂表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠样暗红色血痰,4.全身性疾病,血液病 如白血病、再障、血友病等急性传染病 如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿病 如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、白塞病等气管、支气管子宫内膜异位征,四、临床表现,1.年龄青壮年-TB、支扩、风心;40岁以上伴吸烟史（纸烟20支/日 20年）-警惕肿瘤儿童慢性咳嗽伴咯血与低色素贫血 特发性含铁血黄素沉着症,小

29、量-咯血500ml/日;-肺结核空洞、支扩、肺脓肿等。,2.咯血量,鲜红色-TB、支扩、肺脓疡、出血性疾病铁锈色-肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫 砖红色胶冻状-肺炎杆菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样血痰-左心衰,3.颜色和性状,咯血伴全身情况差,体重降低-TB,肺癌 咯血伴全身情况好-支扩,肺囊肿,4.全身情况,伴随症状,1.咯血伴发热 TB、肺炎、流行性出血热、肺脓肿、肺出血性钩端螺旋体病、支气管肺癌等 2.咯血伴胸痛：肺炎、TB、肺癌、肺梗塞、支气管肺癌等,五、伴随症状,3.咯血伴脓痰：肺脓肿、支扩、肺结核空洞等。而干性支扩则仅表现反复咯血而五脓痰4.咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热、肺出

30、血性钩端螺旋体病,五、伴随症状,5、咯血伴呛咳 见于支原体肺炎、支气管肺癌等。6、咯血伴有杵状指（趾）见于肺脓肿、支扩、支气管肺癌等。7、咯血伴黄疸 见于肺出血性钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞,六、问诊要点,1、确定是否咯血 鉴别是咯血还是呕血，询问病因前驱症状，出血颜色及血中混合物等。,2、注意发病年龄及咯血性状 青壮年大喀血-肺结核、支扩 中年以上间断或持续痰中带血警惕肺癌老年性慢性潜在疾病出现转红色胶冻样血痰克雷伯杆菌肺炎等。,六、问诊要点,六、问诊要点,3.伴随症状是鉴别诊断的重要步骤注意伴随症状及其程度与咯血症状之间的关系如：有发热、胸痛、咳嗽首先考虑肺炎、肺结 核、肺脓肿等。

31、伴有呛咳、杵状指-考虑肺癌伴有皮肤黏膜出血-血液病,六、问诊要点,4.个人史 注意有无结核病接触史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等，结合病史作出诊断。,小结及思考题,1、咳嗽、咳痰的病因及临床表现2、咳嗽、咳痰的问诊要点3、咯血的临床表现,4、咯血与呕血的鉴别要点是什么?,胸 痛（chest pain）,胸痛发生机制：,各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维 交感神经纤维 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维,放射痛或牵涉痛：病变内脏与分布体表的传入神经

32、进入脊髓同一节段在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。,病 因,胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病纵膈疾病其他,病 因,(一)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤,胸壁疾病引起胸痛的特点：1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛 2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起,病 因,(二)心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、心脏神经官能症等,心血管疾病所致胸痛的特点：1、疼痛部位多数在

33、胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射 2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止 a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下 b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖,c 性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感 d 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷 e 缓解：休息、硝酸甘油类药物 f 原发病：高血压、冠心病 g 心电图：心肌缺血,病 因,(三)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等,呼吸系统疾病胸痛的特点：1、常因深呼吸、咳嗽加剧；2、胸壁无压痛；3、伴有原发病的症

34、状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶,病 因,(四)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵 膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等,纵膈、食道疾病胸痛的特点：1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时 加重，伴吞咽困难；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后 出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸 剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失 可与冠心病同时存在,病 因,(五)其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征等,临床表现,1 发病年龄：青壮年、中老年2 胸痛部位：炎症性病变：带状疱疹 非化脓性肋骨软骨炎 食管病变 纵隔病变 心

35、绞痛、心肌梗塞 胸膜病变,伴随症状,胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热胸痛伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎,问诊要点,发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式。胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度。,发 绀Cyanosis,定 义 definition,血液中脱氧血红蛋白(deoxyhemoglobin)含量增多，使皮肤、粘膜呈青紫色广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象,发病机制（一）Mechanism,1g Hb约与

36、1.34ml氧结合饱和(fully saturated with oxygen)正常血氧饱和度:95%脱氧Hb浓度：用血氧未饱和度表示（unsaturated oxygen）,发病机制（二）,理论上发绀：脱氧Hb量5g/dl（动脉血氧饱和度（SaO2）66%，动脉血氧分压（PaO2）34mmHg。）临床上发绀：（Hb 浓度正常的患者）SaO2 85%口腔粘膜和舌面已发绀 此时脱氧Hb仅2.25g/dl。,发病机制（三）,发绀与Hb的相关性血色素正常者 60%轻度发绀者 SaO2 85%红细胞增多症 发绀出现早重度贫血（Hb6g/dl）发绀出现迟,发病机制（四）,总结：发绀是缺氧的典型表现，与未

37、氧 合的Hb含量相关。在正常Hb患者，发绀与SaO2相关 即发绀时SaO2。在异常Hb患者，发绀与SaO2 不 绝对相关,病 因 Etiology,血液中脱氧Hb增多*呼吸系统疾病*心、血管疾病*吸入气中氧分压低血液中存在异常血红蛋白衍生物*高铁血红蛋白血症*硫化血红蛋白血症,呼吸系统疾病,病因：通气、换气功能障碍 肺氧合作用不足 常见疾病*气道阻塞：异物、喉头水肿*肺实质与间质病变：COPD、肺炎*肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘘,心脏疾病,病因：肺内气体交换障碍 心与大血管存在异常通道 常见疾病*心力衰竭*发绀型先天性心脏病,周围血管性发绀（一）peripheral cyanosis,病因：

38、周围循环血流障碍分类*淤血性*缺血性,周围血管性发绀（二）,淤血性周围性发绀*体循环淤血、血流缓慢、O2在组织 中被过多摄取*右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎 局部静脉病变,周围性发绀（三）,缺血性周围性发绀*心排出量减少或局部血流障碍致周 围组织血流灌注不足*休克、雷诺(Raynaud)病、肢端发 绀症,吸入气中氧分压低,高原地区 吸入气氧分压低 肺泡内氧分压降低 动脉血氧饱和度下降,异常Hb衍化物,高铁Hb血症*化学物质或药物中毒所致*先天性硫化Hb血症,高铁Hb血症（一）,药物或化学物质中毒使Hb分子中的Fe+被Fe+所取代，致失去与氧结合的能力，当血中高铁Hb含量达到3g/dl时发绀。,

39、高铁Hb血症（二）,特点：*急骤出现、氧疗青紫不减*静脉血呈深棕色*静注亚甲蓝、大剂量维生素C 可使青紫消退,高铁Hb血症（三）,引起高铁Hb血症的化学物质或药物：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、磺胺类等肠源性青紫症：含亚硝酸盐的变质蔬菜,高铁Hb血症（四）,先天性高铁Hb血症*自幼即有发绀*家族史*无心、肺疾病及引起异常血红蛋白 的其他原因,硫化Hb血症（一）,正常红细胞中不存在硫化Hb当血中硫化Hb含量 0.5g/dl时则出现发绀,硫化Hb血症（二）,先决条件：*肠内存在大量硫化氢（同时有便秘或服用硫化物）,硫化Hb血症（三）,特点：*持续时间长 可达几个月或更长*血液兰褐色,分 类,*中心性发绀

40、(central cyanosis)*周围性发绀(peripheral cyanosis)*混合性发绀(mixed cyanosis),中心性发绀 central cyanosis,心、肺疾病引起SaO2特点*全身性发绀（除四肢与面颊外)*亦见于粘膜与躯干的皮肤*皮肤温暖,周围性发绀(peripheral cyanosis),特点*见于肢体末梢与下垂部位*皮肤温度低，加温后发绀消失 体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛 动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、动脉搏动减弱或消失,混合性发绀 mixed cyanosis,中心性发绀和周围性发绀并存见于心力衰竭,伴 随 症 状 accompanying

41、symptoms,呼吸困难 杵状指（趾）病程较长 意识障碍和衰竭：急性中毒、休克,问 诊 要 点,发病年龄、性别、发病急缓 发绀部位、特点、伴随症状 诱因、时间、频率、病程 特殊嗜好：浓茶、咖啡、饮食习惯、药物、化学物品,复习思考题,皮肤黏膜出血的基本病因和发病机制 如何问诊皮肤黏膜出血 发绀的分类和临床表现,呼 吸 困 难,呼吸困难,主观上的感觉空气不足，呼吸费力,主观上的感觉空气不足，呼吸费力,客观上表现:呼吸运动用力，鼻翼扇动 张口耸肩，辅助呼吸肌也参加活动，甚至紫绀。,呼吸频率：1618次/分,呼吸深度：浅快、深快、深而慢,呼吸节律：潮式Cheyne-Stokes、,间停Biots、,

42、Kussmaul呼吸,病 因,1、呼吸系统疾病：气道、肺、胸廓、膈、神经肌肉2、心血管系统疾病：心衰、心包3、中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物、急性一氧化碳中毒4、血液病：贫血、高铁、硫化血红蛋白症5、神经精神因素性：颅脑外伤、脑出血脑肿瘤、脑膜炎、癔症,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,肺性呼吸困难的发生机制,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,胸骨上窝

43、,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血：气体弥散功能肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置）强迫体位夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,肺淤血加重,冠状A收缩,心功,心肌供血,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰 机制：1.迷走神经,2.回心血量,夜间阵发性呼吸困难,体循环淤血,左心房舆上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧

44、含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病,右心衰竭发生呼吸困难的机制,（Kussmaul呼吸）,机制:血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒,酸中毒性大呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 R 深浅节律异常（比奥式，双吸气）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca 精神心理因素 呼吸困难，R浅 过度通气 呼碱3.N官能症 叹气式(功能性),神经精神性呼吸困难,机制：RBC携O2量，血氧含量-R缺血与BP刺激呼中R常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血

45、症大 出血或休克时,血 液 病,1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病 3.伴胸痛：肺、胸膜疾病 4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰,伴随症状与疾病,颅脑疾病脑出血、脑膜炎感染性疾病休克性肺炎 肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒CO，苯巴比妥,呼吸困难伴昏迷,问诊要点,呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难起病缓急，是突发性、还是渐进性呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾病病史有无

46、药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑 外伤史等,恶心与呕吐,恶心与呕吐,恶心：为上腹不适，紧迫欲呕吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗等。呕吐：则是胃或小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象,病因分类：1、中枢性呕吐 2、反射性呕吐 3、前庭障碍性 4、神经官能性,病因、发生机制,病因、发生机制,（1）中枢神经系统疾病：(2）药物或化学毒物的作用：如抗生素、抗癌药（3）其他：妊娠、代谢障碍(如酸中毒、尿毒症等)、精神因素(如癔症、神经性厌食),中枢神经感染脑内血管疾病颅脑损伤癫痫,中枢性呕吐,病因、发生机制,(1）消化系统疾病：（2）其他系统疾病：,口咽刺激胃肠疾病：

47、如急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎腹膜及肠系膜疾病 如急性腹膜炎,泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等眼部疾病：如青光眼等急性传染病,反射性呕吐,病因、发生机制,如迷路炎、晕动病等,如胃神经官能症、癔病等,前庭障碍性,神经官能性,病因、发生机制,延髓 呕吐中枢,神经反射中枢(呕吐中枢),化学感受器触发带,接受各种外来的化学物质或药物的刺激(如吗啡.洋地黄)内生代谢产物(如酸中毒),引发神经冲动,接受来自消化道.大脑皮质.前庭及化学感受器触发带的传入冲动,临床表现,呕吐的时间：呕吐与进食的关系：呕吐的特点：

48、呕吐物的性质：,晨起呕吐-妊娠、尿毒症晚上呕吐-幽门梗阻,餐后即吐-精神性厌食、食物中毒餐后较久呕吐-幽门梗阻,颅内高压-喷射性呕吐,幽门梗阻-发醇.腐败气味小肠梗阻-粪臭味,伴随症状,伴腹痛、腹泻者伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者伴头痛及喷射性呕吐者伴眩晕、眼球震颤者应用某些药物者,问诊要点,呕吐的起病、急缓；呕吐的时间、与进食的关系发作的诱因症状的特点与变化加重与缓解的因素诊治情况,呕血与便血,概念,呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。便血：消化道出血，血液由肛门排出。,病因,1.食管疾病

49、2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他,呕 血,1.食管疾病：食管静脉曲张破裂 食管炎 食管癌 食管异物 食管贲门粘膜撕裂,2胃及十二指肠疾病：消化性溃疡 慢性胃炎 胃癌 药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积手术/烧伤）,急性胃粘膜病变,3.肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压 肝癌、肝脓肿 胆囊与胆管结石、胆道蛔虫 4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌,5急性传染病：流行性出血热 钩端螺旋体病 重症肝炎等 6血液病：血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 白血病 血友病等,凝血机制障碍,7其他：尿毒症 肺源性心脏病 血管瘤 抗凝剂治疗过量以上引起呕血的原因中：

50、以消化性溃疡最常见 其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 再次为胃癌,病因,引起呕血的病因1.直肠与肛管疾病2.结肠疾病3.小肠疾病,便 血,1.直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎 痔、肛裂、肛瘘 直肠肛管损伤等,2.结肠疾病：结肠癌、结肠息肉 急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎等,3.小肠疾病：肠结核、伤寒急性出血坏死性肠炎小肠肿瘤肠套叠等,呕 血 临床表现,1.呕血与黑便2.失血性休克3.发热4.血象5.氮质血症,1.呕血与黑便 呕血颜色 出血量 胃内停留时间,2.失血性休克：影响因素 出血量 出血速度,伴随症状,伴上腹痛伴肝、脾大伴皮肤粘膜出血伴黄疸伴左锁骨上淋