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1、,ICU 护理查房 2017-03-20,一、一般资料：,姓名：张自荣 性别：女年龄：84岁住院号：民族：汉族婚姻：丧偶入院时间：2017年03月04日22:00主诉：慢性肾衰4月余，呕血便血3天既往史：糖尿病14年，肾功能异常4年余。,二、诊疗过程：2017-03-04 22:00分以“慢性肾衰4月余，呕血便血3天”为主诉入院，以“失血性休克、消化道出血、慢性肾衰、糖尿病肾病”为诊断收住重症医学科。入院后进一步完善检查，密切监测生命体征，给予输血补充血容量，红细胞，抗休克补液，透析，改善循环，营养心肌，扩张血管，维持水电解质平衡等对症支持治疗。2017-03-05 患者神志清，精神差，双肺呼
2、吸音粗，未闻及干湿性啰音。肾功能：尿素氮19.30mmol/L、肌酐193.00umol/L，电解质：钾3.70mmol/L、钠128mmol/L，血常规：白细胞数4.61x109/L、血红蛋白54g/L，继续给予原治疗。患者血小板低，给予备输血小板及重组人血小板生成素应用。,2017-03-06 患者神志清，精神差，未进饮食，昨日总入5210ml，总出1370ml，其中胃管引流出暗红色血性液200ml，尿量170ml，大便为淡红色稀便1000ml。2017-03-07 患者昨日尿量530ml，大便为暗红色血便1030ml。昨日患者突发呼吸困难，心率加快，血压升高，听诊：双肺可闻及哮鸣音及湿啰
3、音，考虑肺水肿、急性左心衰，立即给予硝普钠扩管，血液透析治疗后患者症状改善。目前患者病情危重，治疗有效，继续维持原治疗。2017-03-08 昨日血便较多，查血红蛋白4g/L，立即给予B型RH阳性去白细胞悬浮红细胞4u输入。CT示：考虑两肺炎症，不排除肺水肿，急性呼吸窘迫综合征。两肺下叶膨胀不良，两侧胸腔积液，心腔密度减低，考虑贫血或低蛋白所致。目前诊断明确，继续给予扩张血管、利尿、透析、维持水电解质平衡等对症支持治疗。,2017-03-10 患者目前患者生命体征相对平稳，消化道出血情况逐渐减少，但仍需继续给予血液透析治疗，今日转至肾内风湿科继续治疗。2017-03-11 患者神志清，精神差，
4、诉上腹部稍感疼痛，胃管引流出血性液，24小时大便4次，均为褐色糊状便，查体：血压170/90mmHg、心率92次/分，听诊：双肺湿啰音，上腹部压痛，肠鸣音亢进，腰骶部水肿明显，可见大片紫色瘀斑。经重症医学科会诊后，再次转入重症医学科继续治疗，立即给予血液透析、冰盐水洗胃、补充能量等对症支持治疗。2017-03-12 患者与昨日心率增快，血压升高，听诊双肺湿罗音，立即给予床旁血液透析，硝普钠泵入后症状改善，继续给予血液透析、冰盐水洗胃、补充能量等对症支持治疗。,2017-03-14 患者胃管仍有少量暗红色液体，给予冰盐水去甲肾洗胃后症状改善。腰骶部水肿较前减轻，可见大片紫色瘀斑。血常规：白细胞4
5、.51x109/L、血红蛋白78g/L、血小板61x109/L，白蛋白28.20g/L，考虑与长期禁食有关。患者住ICU时间长，情绪焦虑，给予少量右美托咪定镇静治疗。2017-03-15 患者神志清，精神差，昨日黄色胃液100ml，尿液180ml，透析脱水量3959ml，总入量1915ml，查体无明显特殊。血常规：白细胞6.32x109/L、血红蛋白85g/L、血小板122x109/L，目前患者生命体征相对平稳，继续维持原治疗，密切观察病情变化。2017-03-20 患者生命体征逐渐平稳，于今日转至肾内风湿科继续治疗。,三、辅助检查：血气,三、辅助检查：血常规,三、辅助检查：生化,三、其他辅助
6、检查,四、常见的护理诊断和护理措施,1、体液不足2、液体量过多：水肿3、清理呼吸道无效4、排便异常5、有皮肤完整性受损的危险6、活动无耐力7、焦虑8、营养失调9、潜在并发症：窒息、感染、有压疮的危险、废用综合症,1、体液不足：与呕血、黑便、禁食引起体 液丢失过多，液体摄入不足有关,刘冰：1、配合医生输血输液，观察治疗效果及不良反应。2、饮食护理：少量出血无呕吐者可进食温凉清淡流质，出血停止后可进食半流质，软食，少量多餐，过渡到正常饮食。3、密切监测24小时出入水量，监测生命体征变化。4、观察患者的精神和意识状态，观察周围循环状况，观察呕吐物和粪便的性质，颜色及量，并估计出血量，定期复查三大常规
7、。5、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。王爽：出血期护理：1.绝对卧床休息至出血停止，取平卧位，呕血时头偏向一侧。2.烦躁者给予镇静剂。3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。6.注意保暖。,2、液体量过多：水肿。与水钠潴留和尿内 丢失大量蛋白引起血浆白蛋白降低有关,冯雨：1、了解水肿原因，给予对症治疗。2、补液时注意速度，限制输入量，防止肺水肿的发生。3、遵医嘱给利予尿剂治疗，密切监测电解质，以免的 发
8、生水电解质失衡。4、根据血常规结果，补充白蛋白，血浆等。5、水肿皮肤注意保护防止受伤和感染，水肿肢体太高，经常交换体位，避免在水肿部位进行注射或静脉输液。苏增许：慢性肾衰病人由于肾小球滤过率降低，尿量减 少，容易造成水钠潴留，有必要行血液透析治疗；血液 透析前后要观察患者的意识、精神状态及水肿情况的变 化，定时查血气分析，结合血气分析结果调整透析液，维持电解质的平衡，另外做好穿刺点的皮肤护理，预防 感染及静脉炎的发生。,3、清理呼吸道无效：与无力咳嗽、痰液粘稠有关,赵梓：1、保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。2、遵医嘱给予湿化气道，翻身拍背，吸痰，促进痰 液排出。3、观察痰液的颜色，性状及量
9、，及时留取痰标本，遵医嘱给予抗生素治疗。宋丹丹：指导患者有效咳嗽，遵医嘱给于机械深度 排痰，协助患者翻身，拍背；痰液粘稠不易咳出者，给与雾化吸入，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于 痰液咳出。,4、排便异常：与上消化道出血有关。,陈新胜：1、密切监测生命体征变。2、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便 血的色、质、量。3、绝对卧床休息至出血停止。4、建立静脉通路，尽快补充血容量，严密 监测出入水量。刘源源：观察患者大便的颜色、量及性状,如有异常及时报告医生处理，安抚患者，避 免增加患者的心理负担。,5、有皮肤完整性受损的危险：与患者水肿、活动功能障碍、长期卧床有关,张笑磊：定时拍背翻身，骨隆突处垫软
10、枕，及时 更换汗湿和被大小便污染的衣物及床单位，保持干 净整洁无渣屑，半卧时将床位抬高。认真做好六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更 换。王爽：1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄。2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻、以免加重 肢体损伤。3、及时给病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或 强直。4、加强营养，提高机体抵抗力。,6、活动无耐力：与血容量减少有关,郭丽：遵医嘱给予静脉输血、输液。观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判 断病人的血容量恢复情况。曾辉：在输血、输液的同时，静脉补充高营养液 补充能量，白蛋白增强患者的免疫力；能进食的 情况下尽
11、量补充清淡、易吸收、刺激小、营养高 的流质饮食；另外可协助患者适当活动肢体，增 强其耐力。,7、焦虑：与环境陌生、健康受到威胁及 担心疾病的预后有关。,王秋阁：1、主动向病人及家属介绍病房的环境，介绍主治医生，责任护士。2、讲解疾病的有 关知识及接受持续治疗的重要性。3、做好病人 的心理护理，满足亲情需求，可增加探视次数。4、营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的操作。徐新如：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心 理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗。,8、营养失调：低于机体需要量，与长期 禁食，消化道出血有关。
12、,田炜：小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热 量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免 进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激 性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补 充营养，必要时给予静脉高营养。柴成伟：定期查血常规，根据白蛋白值情况，可 输注人血白蛋白注射液，增强患者的抵抗力。,9、潜在并发症：窒息、感染、有压疮的 危险、废用综合症,刘双：坠积性肺炎的护理：（1）注意通风，室内温度适宜。（2）及时吸痰，定时湿化气道，吸痰时无菌操作。（3）加强口腔护理，保持口腔清洁。（4）增加营养摄入，增强机体抗感染能力。赵军：严格交接班
13、，密切观察四肢肢体皮肤温度，颜色、肿胀程度，感觉及运动情况，发现异常及时处理；患者血小板低，应减少各种有创操作，拔针后多按压，避免引起出血，增加感染机会。刘丰果：废用性综合征的护理措施：1、纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位。2、经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。,护士长补充,一、有感染的危险：与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关。护理措施：1、避免上呼吸道感染。2、准确记录尿量，严格无菌操作，注意手卫生，避免感染。3、卧床虚弱患者定时翻身，拍背，保持皮肤清洁和呼吸道清洁。4、认真做好口腔护理，保持清洁舒适。5、避免不必要的有创操作，减少出血及感
14、染机会。二、水、电解质、酸碱平衡失调：1、绝对卧床休息，减轻肾脏心脏的负担。2、维持与监测水平衡，坚持量入为出的原则，合理补液，严格记录24小时出入液量。3、检测血气分析，及时处理电解质及酸碱平衡失调。三、针对清理呼吸道无效，护士要评判咳痰效果，必要时吸痰管刺激咳痰或吸痰。,五、疾病相关知识学习,上消化道出血一、上消化道出血和下消化道出血的鉴别 1、出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。2、血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。3、伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，
15、多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。4、病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。,二、上消化道出血的定义:上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。出血部位在幽门以下者,可仅表现为黑便；幽门以上者,往往伴有呕血。三、病因：1.上胃肠道疾病 2.门静脉高压 3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 4.全身性疾病 四、临床表现：1.呕血和(或)黑粪 2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血，大量出血达全身血量30-5
16、0%(约1500-2500ml)即可产生休克。3.氮质血症;由于血液中蛋白分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。,5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病。6.出血量的判断：1）粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。2）黑便的出现一般须每日出血量在50100ml 3）一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充
17、，并不引起全身症状。4）凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。,五、实验室检查：Hb:53g/l-中度贫血 白蛋白：33.9g/l 成人白蛋白正常值范围为3550g/L-低于正常值 低蛋白血症：小于30g/l 当白蛋白降低至25g/L以下易产生腹水。大便隐血试验 临床意义：1.上消化道有出血：OB呈阳性 2.消化性溃疡：阳性率40%70%,呈间断性阳性，只要消化道出血大于5ml，即可出现阳性,若OB呈强阳性提示消化性溃疡合并出血 3.消化道癌症：阳性率95%，呈持续阳性，可OB可作为消化道癌
18、筛选指标 4.流行性出血热：阳性率84%，OB为重要佐证 5.药物导致胃粘膜损伤（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等，OB显示阳性。,六、护理诊断：1.体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关 活动无耐力：与血容量减少有关 2.营养失调：与上消化道出血血液丢失过多；限 制饮食，营养摄入不足有关 3.有感染的危险：与机体抵抗力下降合并感染有关 恐惧和忧虑：与消化道出血生命受威胁有关 4.睡眠形态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的 恐惧心理，持续接受治疗有关 5.潜在并发症：失血性休克 低蛋白血症,七、一般护理：1）密切观察：1.血压、体温、脉搏、
19、呼吸的变化。如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。2.在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3.神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。2）出血期护理：1.绝对卧床休息至出血停止，取平卧位，呕血时头偏向一侧。2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血者烦躁时慎用镇静剂。3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。6.注意
20、保暖。,3）止血措施：1.按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10Glucose中经静脉滴入等。2.食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。3.冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，一般用水量为1000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。4.在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食
21、管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。5.如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。,4）护理措施：1.出血期禁食，需每日2次清洁口腔。2.保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，过热可使周围血管扩张，血压下降同时避免不必要的搬动。3.便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。出血后3d未解大使患者，慎用泻药。4.遵医嘱给予静脉输血、输液。5.观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。八、健康指导：1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。3.适当的体育锻炼、增强体质。4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。,
