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1、,前庭性偏头痛的诊断标准（2012年）,2014年眩晕私塾-30分钟,晕和痛之间的关系,曾经的痛,几年或几十年后,又晕又痛,前庭性偏头痛（VM）,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史,什么样的“晕”是符合VM诊断中的“V-前庭性晕”,1972年，Drachman和Hart对头晕的分类,眩晕,晕厥前,失衡和/或不稳,非特异的头重脚轻,特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重,一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难,头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感,头晕,1972年,从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕（头重脚轻、运动敏感的头晕、头
2、的运动不耐受），,中重度以上发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）,Neuhauser 1999标准（偏头痛性眩晕）,Olesen J 2005年提到眩晕头晕与偏头痛相关性的挑战时说到：,眩晕（默认内在）,头晕,外在眩晕,姿势性症状,前庭视觉症状,振动幻觉,自发性,诱发性,头运动诱发,视觉诱发,声音诱发,Valsalva诱发,体位诱发,其他诱发,位置性,视觉延迟,视觉倾斜,运动诱发视物模糊,不稳,向某方向推（譬如侧推）,平衡导致的快跌倒,平衡导致的跌倒,国际前庭症状分类（ICVD-1,2009）,自发性,诱发性,头运动诱发,视觉诱发,声音诱发,Val
3、salva诱发,体位诱发,其他诱发,位置性,伴恶心,共6种,被纳入到2012年“VM”诊断标准中的“V-前庭性晕”,2012年,由国际头痛学会（IHS）偏头痛分类学组和Barany学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。,VM诊断标准,2013年,ICHD-3测试版,国际头痛疾病分类,肯定的VM,诊断标准,A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他I
4、CHD诊断。,1、肯定的VM,A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时,数秒,数分-1小时,四周,30%,30%,30%,10%,核心症状72h,特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作的倾向发作时间定义：多次短暂发作的总和,数小时,数天,某些,诊断标准：持续时间5分钟至72小时,1、肯定的VM,B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1、肯定的VM,ICHD：International Classification of Head Disorder(国际头痛疾病分类),曾经的痛,又晕又痛,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史,B.有符合IC
5、HD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1.1 无先兆偏头痛1.2 先兆偏头痛1.2.1 典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛1.2.2 脑干先兆偏头痛1.2.3 偏瘫性偏头痛1.2.4 视网膜偏头痛,ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2,1、肯定的VM,1.1 无先兆偏头痛,ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2,A.至少5次符合B-D的发作B.头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗无效）C.头痛符合以下四项中的至少2项：1.单侧2.搏动性3.中重度4.日常活动会加重头痛或造成尽量避免类似活动（如步行或爬楼梯）D.头痛发作期间，至少具备以下中的一
6、条：1.恶心和/或呕吐2.畏声和畏光E.不符合ICHD-3其他诊断,1.2 先兆偏头痛1.2.1 典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛,ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2,A至少有两次符合B和C的发作B可逆性的视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言(language)先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。C符合以下四项中的至少两项：至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生，以及/或，2种症状相继发生每种先兆持续5-60分钟至少一种先兆是单侧的先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛D、不符合ICHD-3其他诊断，也排除了TIA。,1.2.2 脑干先兆偏
7、头痛1.2.3 偏瘫性偏头痛1.2.4 视网膜偏头痛,1.1 无先兆偏头痛1.2 先兆偏头痛1.2.1 典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛1.2.2 脑干先兆偏头痛1.2.3 偏瘫性偏头痛1.2.4 视网膜偏头痛,ICHD-3（测试版）中的偏头痛,1.3 慢性偏头痛1.4 偏头痛综合征1.5 可能的偏头痛1.6 可能与偏头痛相关的发作综合征1.6.1 复发性胃肠道功能紊乱1.6.1.1 周期性呕吐综合征1.6.1.2 腹型偏头痛1.6.2 良性阵发性眩晕1.6.3 良性阵发性斜颈,B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1、肯定的VM,纳
8、入,未纳入,小贴士：目前只有1.1和1.2被纳入到VM诊断标准。包括儿童良性阵发性眩晕在内的“可能与偏头痛相关的发作综合征”不能作为VM诊断中的偏头痛病史。,曾经的痛,偏头痛病史,单侧痛还是双侧痛？是什么样的痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不怕吵？特殊诱发因素？是否有家族史？,单侧加分,搏动性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏声加分,问诊要点：,小贴士：头晕病人要问头痛病史。病人说有偏头痛不要信。要自己问。,C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声
9、视觉先兆,1、肯定的VM,什么样的“痛”符合VM诊断中的“M-偏头痛表现”,偏头痛样头痛,M-偏头痛表现,以下特点（至少符合两项）：单侧搏动性中重度日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）,小贴士：“偏头痛”英文“migraine”，这是专业术语，是疾病名称，不是偏侧头痛的意思。,畏声和畏光（同时具备）,恶心和/或呕吐,偏头痛发作时伴随症状,M-偏头痛表现,小贴士：头晕病人要问发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。,畏声定义：声音诱发不适。短暂和双侧。必须鉴别是否为复聪所致:复聪引起通常是单侧且持续性；听力下降耳对响亮声音失真。,先兆,视觉,感觉,言语/语言,脑干,运动,
10、视网膜,M-偏头痛表现,视觉先兆,单侧起源，发展5min，持续5-60min,Cephalalgia 1985;5:1517 Arch Neurol Psychiatr 1941;46:3319,先兆,视觉,感觉,言语/语言,脑干,运动,视网膜,小贴士：头晕病人如果有头痛，还要问是否有视觉先兆。如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。,M-偏头痛表现,偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛,畏声和畏光：两项都具备才算一条。,视觉先兆,被纳入到“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”,小贴士：一定要记得，头晕有个小姐妹叫头痛，她俩可能会结伴而行。所以
11、，问诊的时候不仅不能忽视了头痛，还不能厚此薄彼，都得细细询问。,晕动病易感性,恶心、呕吐、虚脱,偏头痛的诱发因素：经期、压力、睡眠不足和某些食物,短暂的听觉症状,可以有眼震：中枢或外周性自发性眼震、中枢性位置性眼震（持续性，且通常不对应于任何一个单一半规管）,发作期和发作后短时间内电测听及前庭功能检查可以不正常,对抗偏头痛药物有很好的反应,未被纳入到“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”,头痛特点：单侧、搏动、中重度、日常体力活动加重（有1项就可以加分）畏光畏声有特殊诱发因素晕动病易感性对抗偏头痛药物有效,又晕又痛,偏头痛表现,中枢性眼震中枢位置性眼震短暂的听觉症状短暂的电测听不正常短暂的前庭
12、功能不正常,有加分，无减分：,有不加分，无不减分（排除其他病变后）：,小贴士：每次发作特点和伴随症状都要仔细问。来诊室了都要仔细查。,诊断标准,A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。,1、肯定的VM,A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）C.不符合其
13、他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断,2、很可能的VM,肯定的VM,很可能的VM,很可能的VM,良性复发性眩晕,可能的VM,现在,从前,可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。,鉴别诊断,很可能的VM,良性复发性眩晕,BPPV,MD,VP,持续1-数秒，每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长，频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并：50%VM合并精神性,TIA,发作中常伴发偏头痛症状缺乏血管病危险因素起病年龄小任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状发作持续数小时后
14、能完全缓解频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变,良性复发性眩晕,TIA,不支持后循环TIA：,小贴士：即使不能排除后循环TIA，譬如存在后循环动脉狭窄，也建议选择药物治疗。,鉴别诊断,很可能的VM,良性复发性眩晕,BPPV,MD,VP,持续1-数秒，每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长，频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并：50%VM合并精神性,TIA,高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病
15、变证据。,肯定的VM,很可能的VM,脑干先兆偏头痛,鉴别诊断,ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2,至少两次发作符合B-D先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，每个症状均为可逆性，但无运动或视网膜症状至少两项以下脑干症状:1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听力减退5.复视6.共济失调7.意识水平下降至少符合以下四项特点中的两项特征:1.至少一项先兆在5分钟内逐渐产生，和/或2种或多种症状相继发生。2.每种先兆持续5-60分钟。3.至少1项症状是单侧的。4.先兆伴随头痛，或在60分钟之内发生头痛。在ICHD-III中没有更好的诊断可以考虑，也已经排除TIA。,1.2.2 脑干先兆偏头痛,脑干先兆偏头痛,眩晕是先兆之一，其他脑干，5m,先兆持续5-60m，60m头痛,MD,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并：50%VM合并精神性,其他：夹层、RCVS,鉴别诊断,MDorMD+VM,肯定的VM,很可能的VM,晕和痛,曾经有痛,追问,前庭性晕,偏头痛表现,偏头痛病史,MD,BPPV,VP,脑干先兆偏头痛,TIA,精神性,其他,小贴士：神经科医生不懂前庭外周疾病不容易看明白头晕病人；耳科医生不懂头痛和脑血管病也不容易看明白头晕病人；焦虑和抑郁两科医生都得懂。,VM,
