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1、代谢综合征肾损害,肾内科 何映琴,前 言,由肥胖、高血压、高血糖和血脂水平异常等心血管疾病高危因素组合而成的代谢综合征（胰岛素抵抗综合征）增加发生糖尿病和心脑肾血管疾病的发病危险，同时也增加心脑肾血管疾病的死亡率。而这种疾病经常“狼狈为奸”，是现代城市人的“死亡四重奏”。专家们呼吁，代谢综合征的“死亡之曲”必须引起医学界和公众的重视。,代谢综合征定义,2007年中国成人血脂异常防治指南：符合以下3项者即可诊断为代谢综合征。1.腹部肥胖:腰围:男性90 cm、女性85 cm2.TG1.7 mmol/L3.HDL-C1.04 mmol/L4.血压130/85 mmHg5.空腹血糖6.1 mmol/
2、L、餐后2小时血糖7.8 mmol/L或有糖尿病史,胰岛素抵抗,中心型肥胖,低HDL-胆固醇,微量白蛋白尿，等,高VLDL甘油三脂,高血压,危险因素,心、脑、肾血管疾病,代谢综合征的冰山,2型糖尿病IGT,代谢综合征与肾脏疾病,有调查发现慢性肾功能衰竭者有胰岛素抵抗达47%，尿毒症中达80%胰岛素抵抗程度与肾功能损害的程度相平行,什么是胰岛素抵抗！,机体对胰岛素敏感性下降胰岛素降血糖的能力降低身体组织对葡萄糖的利用障碍 糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖 根本原因：胰岛素抵抗,成人代谢综合征发病示意图,肥胖相关性肾病,病因：胰岛素抵抗 肾脏血流动力学改变 脂毒性 氧化应激 遗传因素 环境因素,肥胖
3、相关性肾病的发生是体内存在胰岛素抵抗（IR）的直接后果，由于IR的存在，肥胖患者多伴有高胰岛素血症，其肾小球血浆流量和肾小球滤过率均较正常人明显增加，表现出肾小球肥大。胰岛素本身可直接作用于出球小动脉，导致肾小球高灌注、高滤过和肾小球毛细血管内压力升高。胰岛素能刺激多种细胞因子，如胰岛素样生长因子（IGF-1和 IGF-2）等，进一步加快肾小球肥大的发生。,胰岛素抵抗：,胰岛素还能增加肾小管对钠的重吸收，导致体内钠、水潴留和高血压的形成。在高胰岛素血症的刺激下，肝脏脂蛋白合成增加，出现高脂血症。高脂血症不仅可以通过系膜细胞上的低密度脂蛋白（LDL）受体增加细胞因子释放和细胞外基质（ECM）产生
4、，导致肾小球系膜病变，而且还能直接造成肾小球足细胞的损伤和局灶节段性肾小球硬化样病变。,胰岛素抵抗：,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,肝脏VLDL产生增加,内皮细胞,肾脏,尿酸重 吸收增多,高脂 血症,钠水 潴留,肾小球 高灌注,内皮细胞损伤,PAI-1 产生增加,高尿酸血症,高血压,蛋白尿,动脉粥样硬化,足细胞病变,系膜损伤,高凝 状态,肾脏病变,胰岛素抵抗导致肾脏损伤机制,RAS系统的活化：交感兴奋，部分与高瘦素血症有关，可能还与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关；内脏脂肪挤压肾门和（或）肾实质导致肾脏缺血；内脏脂肪合成血管紧张素和血管紧张素II-1型受体增加，血管紧张素II通过高血压、炎症和异常脂质
5、代谢直接或间接造成肾脏结构和功能损害。,肾脏血流动力学改变：,肥胖相关性肾病,临床表现：临床突出表现为蛋白尿，多以轻、中度蛋白尿为主，而大量蛋白尿仅占 10.0%。在体重指数35kg/m2患者中，大量蛋白尿的发生率可达30.8%。无肉眼血尿发作，镜下血尿的比例也较低。约 44%的患者伴有肾小管功能异常。部分患者伴肾功能不全，并进展至终末期肾功能不全。,肥胖相关性肾病,病理表现：LM：肾活检组织学改变包括单纯肾小球肥大、局灶性节段肾小球硬化或球性硬化IF：肾小球可见 IgM 和 C3 沉积，大多沉积在肾小球节段硬化区域。部分患者可表现为 IgM 在肾小球系膜区弥漫沉积EM：肾小球毛细血管襻扩张和
6、系膜区增宽,肥胖相关性肾病的诊断,1.临床符合肥胖诊断标准（中国肥胖研究协作组）BMI28.0kg/m2；腰围：男85cm，女80cm2.蛋白尿；高血压；GFR升高3.病理：肾小球肥大、局灶性节段肾小球硬化 或球性硬化。4.临床除外诊断 糖尿病、反流性肾病等引起的继发性肾脏病 先天性肾脏疾病如少而大肾单位发育不全等 原发性肾小球疾病伴增生及体积增大,肥胖相关性肾病的鉴别诊断,1.原发性肾小球肾炎或继发性肾小球肾炎，如IgA肾病、膜性肾病或微小病变型肾病2.局灶节段肾小球硬化症（FSGS）3.糖尿病肾病,肥胖相关性肾病的治疗,减轻体重纠正胰岛素抵抗纠正肾脏局部血流动力学异常减肥药物及手术治疗,减
7、轻体重：肥胖患者提倡低热量、低脂饮食；餐间不应吃零食；鼓励吃新鲜水果、蔬菜和全麦食品，限制饮酒。对于肥胖患者提倡有氧运动与抗阻力运动，如走路、慢跑、骑自行车等。,运动在肥胖相关性肾病中的治疗作用还包括：运动可减少体内瘦素的分泌；运动能改善胰岛素抵抗状态和糖耐量受损；运动能改善脂肪代谢紊乱；长期有规律的运动能减少儿茶酚胺的释放，使交感神经张力下降，血管平滑肌内皮细胞源性舒张功能增强，降低血压。,纠正胰岛素抵抗：目前临床上应用的胰岛素增敏剂主要有噻唑烷二酮类和双胍类（二甲双胍）。噻唑烷二酮的不良反应主要为体重增加、水钠潴留，在治疗中，患者充血性心力衰竭的发生率增加2.5倍。尤其是在与胰岛素同时使用
8、时，上述危险的发生率会进一步增加。因此，它的安全性成为临床上应用的一个问题。,纠正肾脏局部血流动力学异常：ACEI/ARB抑制肾素-血管紧张素系统活性是控制高血压，纠正肾脏局部血流动力学异常，减少蛋白尿，减轻炎症反应和保护肾功能的有效措施。,减肥药物及手术治疗：中枢性减肥药可增加中枢神经系统厌食神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等的利用度，抑制摄食中枢。非中枢性减肥药（如奥利司他）为选择性胃肠道脂肪酶抑制剂。对于BMI40kg/m 2者，有学者建议采用垂直绑扎成形术和胃旁路手术，减小胃容积，以达到控制食物摄入量，减轻体重的目的。,预后预后相对良好，但文献中也有一些不同的观点。Praga 等报道了肥胖相关性肾病的远期预后，5 年肾存活率为77%，10 年则为51%，预后似乎并不乐观。目前，国内尚缺乏对肥胖相关性肾病远期预后的观察报道。患者的预后还与是否存在高血压、动脉粥样硬化和心脑血管并发症有关。,谢谢!,
