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1、加護病房心臟外科訓練課程,常見的成人心臟病及其手術治療 Synopsis of Adult Cardiac Surgical Disease,心臟外科 武孟餘醫師,心臟的基本構造,心肌冠狀動脈瓣膜傳導系統大血管(上下腔靜脈,主動脈與肺動脈),成人心臟外科常見疾病,冠心症(Coronary artery disease,ischemic heart disease):冠狀動脈狹窄導致心肌缺血而無法正常搏動甚至壞死.瓣膜疾病(Valvular heart disease):因瓣膜鈣化,退化,發炎(風濕性),感染或乳頭肌缺血而導致瓣膜閉鎖不全或狹窄.傳導系統疾病(Conduction system)
2、:常見的是因心房擴大而引起的Atrial fibrillation,節律點(AV node)缺血引起的bradycardia,或心尖梗塞形成的ventricular aneurysm引起的ventricular arrhythmia主動脈疾病:包括因鈣化或感染引起的aortic aneurysm 及因高血壓或結締組織疾病所引起的aortic dissection,冠狀動脈心臟病(Coronary Artery Disease),冠狀動脈是營養心肌的血管,若冠狀動脈狹窄則會引起心肌缺血,臨床上會引起心絞痛,若狹窄厲害時甚至引起急性心肌梗塞.,冠狀動脈有左右兩條,左主冠狀動脈走了一小段距離就分成(
3、1)左前降(LAD)(2)左迴旋(LCX),冠狀動脈心臟病的治療(Coronary Artery Disease),藥物(NTG,Anti-HTN agent,Antiplatelet)心導管治療:氣球擴張術及支架置放 冠狀動脈繞道術,冠狀動脈繞道術的適應症(Coronary Artery Bypass),適應症 藥物治療失敗心導管治療失敗急性心肌梗塞後仍有 不穩定性心絞痛 心因性休克(Acute Mitral regurgitation,Ventricular septal defect,Free wall rupture),冠狀動脈繞道術的方法(Coronary Artery Bypass
4、 Graft;CABG),傳統需用體循機及心臟麻痺之CABG不停跳之CABG(Beating Heart;OPCAB)微創CABG(Minimal invasive direct coronary bypass,MIDCAB),瓣膜疾病Valvular Disease,可因疾病的起因分為急性或慢性 急性的左心瓣膜失能常會引起心因性休克及急性肺水腫,慢性則以左心房及心室擴大伴有atrial fibrillation為主可因病變的機制分為狹窄(stenosis)或閉鎖不全(regurgitation),正常心臟之運作,瓣膜置換的選擇(1),心臟的人工瓣膜分成機械性與生物性,機械性的好處是耐用,但易
5、造成血球的磨損而須終生服用抗凝血劑(Coumadin),易造成凝血異常(出血或血栓產生,易引起腦中風或消化道出血等),固須定期抽血檢驗prothrombin time.且Coumadin有致畸胎的副作用,故不合適用於育齡婦女.生物性瓣膜的好處是不需服用抗凝血劑,但 10年平均會有1/3-1/2需再次手術.故育齡婦女,有出血傾向不能服用coumadin者,年老可能無法規律服用coumadin且餘命不長者,傾向選用生物性瓣膜,其他則以機械性為主.,瓣膜置換的選擇(2),用機械性瓣膜有服用抗凝血劑者,在拔牙或做其他非關心血管的手術前要先停 coumadin,通常是住院當天停藥測PT,若INR 值低於
6、low limit(i.e.AVR 1.5,MVR 2.etc),則要給Heparin infusion,q6h check aPTT,qd check PT,PT 1.3時可安排手術或拔牙,術前6 hours停Heparin.拔牙前給 Ampicillin 2gm ivf st+GM 80 60 mg ivf st,8hrs後給Ampicillin 1gm ivf st+GM 80 60 mg ivf st.(AHA建議在dental procedure前1小時給口服amoxicillin 2 gm即可).,主動脈瓣疾病(1)(Aortic valve Disease),主動脈瓣狹窄(Aor
7、tic Stenosis;AS)主動脈瓣狹窄的程度以aortic valve area(AVA)來決定,Severe AS:AVA介於0.75-1.0 cm2,Critical AS:AVA 50 mmHg 手術適應症:Symptomatic(Angina,syncope,heart failure)patients with or without LV dysfunction Asymptomatic patients:評估手術死亡及產生併發症的風險較因AS引起sudden death的風險小時應建議手術.預防性的主動脈瓣置換手術:當病人有severe AS且需要進行CABG或其它瓣膜置換時
8、,最好合併作主動脈瓣置換手術,主動脈瓣疾病(2)(Aortic valve Disease),主動脈瓣閉鎖不全(Aortic insufficiency;AI 因AI的病人其LV會慢慢擴大,到某個程度後會心臟衰竭,此時換瓣膜也無濟於事,故要在病人尚未到達此地步時進行手術,但太早進行手術會將病患暴露在手術的風險中,故掌握手術時間的timimg很重要.手術適應症:EF 45 50mm,or LVESV 55 ml/m2,the operation should be carried out.),二尖瓣疾病(1)(Mitral valve Disease),二尖瓣狹窄(Mitral Stenosis
9、)二尖瓣狹窄的程度以mitral valve area(MVA)來決定,一般是4-6 cm2,若MVA 1 cm2 則稱為critical MS手術法有(1)Percutaneous mitral balloon valvotomy及(2)Mitral valve repair or placement手術適應症 MVA 1.5 cm2NYHA class II or moreNot suitable for Percutaneous mitral balloon valvotom or mitral valve repair,二尖瓣疾病(2)(Mitral valve Disease),二尖
10、瓣逆流Mitral regurgitation當內科治療失敗時(心臟持續擴大,NYHA class III-IV 或迅速progression),就要考慮手術治療.手術法以Mitral valve repair or placement為主,Mitral valve repair較優於replacement 因較能維持LV function及避免因服用coumadin帶來的問題.,三尖瓣的疾病(Tricuspid Valve Disease-1),三尖瓣的問題一般很少原發性的,大多是次發性的,因為左側的mitral valve or aortic valve有問題,造成pulmonary hy
11、pertension,造成RV 及tricuspid annulus擴大而引起tricuspid regurgitation,或是因Ebstein anomalies,carcinoid or infective endocarditis 引起tricuspid leaflet 損壞而引起的tricuspid regurgitation.Tricuspid stenosis則十分少見.Tricuspid repair 優先於replacement.目前主要是針對annulus dilatation來實施.有DeVegas or Carpentier ring 兩種方式.在aortic/mitr
12、al valve surgery中,若有moderate tricuspid regurgitation or tricuspid annulus diameter 30mm,考慮要做tricuspid annuloplasty.以免術後單純為了TR要再作手術時會有相當高的死亡率.,三尖瓣的疾病(Tricuspid Valve Disease-2),Tricuspid valve replacementMortality相對來說是較高的(20%),因為術前會有不等程度的RV failure存在.Risk factor包括:Age,pulmonary HTN,RV failure,number
13、of valves operated,previous valve surgery.一般選擇bioprosthesis,但若有Af 或伴有其它瓣膜需要置換,則選擇mechanical valve.手術的complication是怕AV node injury造成AV block.Tricuspid infective endocarditis:一般是發生於drug abuser,一般為staphylococcus 感染.一般是以抗生素治療即可.手術(Tricuspid valvectomy)的indication包括(1)uncontrolled sepsis(2)recurrent pulm
14、onary emboli.傳統上是先剪除tricuspid valve,等其後確定沒有再吸毒後再植入人工瓣膜.約有2/3的病人術後可以不需要接受瓣膜植入,有少數病人在valvectomy後因嚴重的RV failure而死亡.,感染性心內膜炎,急性細菌性心內膜炎(ABE):常是由毒性較強的細菌(如S.aureus)引起的,常侵犯正常的valve,通常在兩週內被診斷出來.亞急性細菌性心內膜炎(SBE):常是由毒性較弱的細菌(如Viridans Streptococcus)引起的,常侵犯原先就不正常的valve,通常在數週後才被診斷出來.瓣膜感染的順序:Mitral aortic tricuspid
15、 pulmonic,但drug abuser是tricuspid valve最易感染.早期瓣膜術後心內膜炎(prosthetic valve endocarditis,PVE):發生在術後2個月之內的置換瓣膜之感染,以S.aureus感染為主.晚期瓣膜術後心內膜炎:發生在術後2個月之後的置換瓣膜之感染,以Viridans Streptococcus感染為主.易罹患感染性心內膜炎的高危險群:換過瓣膜者,先前有過心內膜炎者Cyanotic congenital heart dxValvular heart dxVSDPDA Coarctation of aorta感染性心內膜炎的治療以抗生素為主,
16、約治療4-6周.手術的適應症包括:心衰竭經內科治療失敗,Valvular obstructionPeriannular/myocardial abscess,Prosthetic valve dehiscence,Persistent bacteremia despite appropriate Abx,Fungal infection.,Definition and Classification of Aortic Dissection,Definition:,Aortic dissection is a condition in which there is bleeding into a
17、nd along the wall of the aorta(the major artery from the heart)from an intimal tear.This condition may also involve abnormal widening or ballooning of the aorta.,Classification:According to the involved segment,Strategy Of Managements,Type A:Ascending aorta involvement.Emergent Operation for 25%spon
18、taneous rupture within 24 hoursType B:Only descending aorta involvement.BP control first because compared with emergent surgical treatment,satisfactory results were achieved by conservative treatment.,Intramural hematoma,Operation For Type A Dissection,Resection of the dissecting segment of ascendin
19、g aorta and replaced by a segment of vascular prosthesis with the aid of heart-lung machine and the technique of hypothermic circulatory arrest.,Bleeding After Surgery Of Type A Dissection,Surgical Bleeding from anastomoses Suturing technique or tissue glueHypercoagulation induced by CPB technique e
20、specially hypothermic circulatory arrest Aprotinin,Cell Saver,Autotransfusion,Inhibitors of CPB-related Hypercoagulation,Aportinin,Cell Saver,Protamine,加護病房心臟外科訓練課程,淺談心臟手術之術後照顧Introduction of the ICU care after open heart surgery,心臟外科 武孟餘醫師,開心手術之獨特性,術前低下的心肺功能及眾多的伴隨疾病術中體外循環的使用與對全身器官的影響凝血,輸血,與術後出血的問題心
21、臟,肺臟與腎臟的協同作用與呼吸器的脫離各類循環輔助器（IABP,ECMO)的使用與照顧,ICU照顧的目標Towards the Normal Status,在維持穩定的生命跡象之下,有順序地 1.脫離IABP 2.脫離Ventilator,能自行呼吸 3.脫離靜脈注射式心臟用藥,以口服藥 控制心臟功能在達到這些目標的同時,要排除各種伴隨疾病所帶來的干擾,病人的運送:從OR至ICU,運送的過程要視為術中治療的延伸,在轉送的過程中必需確定病人是(1)well ventilated(2)satisfactory EKG wave(3)Good BP在移動的過程中可能發生致命性的心律不整,病人運送途中
22、一定要有EKG,BP monitor and Pulse Oximetry 來嚴密監視其血行動力學通氣要給予100%O2所有的CV藥物要以IVAC來滴定,運送中或到達ICU常見問題,螢幕顯示低血壓:可能是Hypovolemia,強心劑的劑量突然降低,或pressure line kinking,要馬上以手觸摸radial/femoral 處脈搏的強弱來確定是否真的有低血壓.異常的EKG:可能是雜訊干擾或真的是心律不整,要與A-line的waveform及SpO2的waveform一併解讀.當病人一切穩定下來再交班,OR人員與ICU的交班事項,病人的基本資料;作何種術式術前狀況(何種心臟疾病,導
23、管及超音波報告,重要器官功能評估(肺,腎,肝),及各類伴隨疾病,術前用藥及術中抽血數值(ACT,HB,K,Ca,ABG.etc).有無產生與體外循環有關的問題(不易脫離體外循環,不穩定之心律或血壓,肺水腫,不易凝血)有無Surgical bleeding?,ICU人員對病人的評估,在第一時間內將EKG&BP接到監視器上(可利用IABP),將呼吸器按OR的設定接上(FiO2:10070%,TV:12-15c.c/kg,RR:8-12/min,PEEP:5cmH2O,I/E ratio:1:2),戴上Pulse oximetry,有無低體溫(35C)確定各類點滴及導管(包括尿管與胸管)是暢通的.比
24、較A-line與手量BP有需要用pacemaker時要確定其有功能以PA catheter蒐集PAP,PCWP and CO是否有厲害的出血意識狀態的評估尿量及血尿的有無由NG觀察有無UGI bleeding皮膚有無壓瘡ABG,CXR,Hb/Hct,Bun/Cr/K/Sugar,PT/aPTT,入加護病房初始評估,徹底地檢查病人(包括heart,lung,peripheral perfusion)進行血行動力學監測(BP,CVP,PAP,PCWP,CCO,SVR,SpO2 module setup)Portable CXR:來確定各管路的位置包括IABP,S-G catheter,draina
25、ge tube及有無氣血胸或肺葉塌陷12-lead EKG看有無ischemic change/arrhythmia抽血來作各類Lab test,開心術後的照顧指標,將各類生命徵象維持在穩定狀態 SBP:90 140 mmHg MAP:7095 mmHg CVP:515 mmHg PCWP:5 15 mmHg HR:60100 bpm CI:2.0 4.4 L/min SVRI:(MAP-RAP)x 80/CI 8001400 dyn.s.cm5/m2 Urine output 1c.c/kg/hr 快速分析及解決會干擾生命徵象穩定的因子,開心手術後初期常見狀況,由於體外循環引起的低體溫,這會
26、引起周邊血管收縮而引起高血壓及增加出血.要給予Nipride等血管擴張劑使其周邊血管阻力下降及整體回溫,術後24小時內可能會發生需要手術解決的狀況,過度出血:胸管流量大於-500c.c/first hr,400c.c/hr x 2hrs,300c.c/hrx 3 hrs or 1000c.c within 4 hrs需要入OR止血心包填塞:起因自縱膈腔過度出血而又無法完全排出而積在心包膜腔內造成心臟收縮不良.(HR,CVP,BP or A-line wave出現奇異脈).需要入OR止血Acute graft closure and AMIProsthetic valve failure 馬上致
27、命,低心輸出量之惡性循環,加護病房心臟外科訓練課程,開心手術之前的術前評估及照護General Preoperative Consideration and Preparation of the patient for Surgery,心臟外科 武孟餘醫師,開心術前的準備:目的,對即將要接受開心手術的患者,整個團隊必須對病人的狀況有基本的認識及準備,使整個開刀與術後照顧的流程順暢.團隊成員也必須與病患及病家懇切說明手術與加護病房照顧的過程與可能遭遇到的風險與治療之道,以降低病人及家屬的焦慮與不信任感.,開心術前對病人的評估事項(1)由病史問起,不易凝血的問題:服用抗血小板凝劑如Aspirin
28、or Plavix(術前要停5-7天)服用Coumadin(換成Heparin iv,可將heparin帶到OR預bypass前再停止).若病人長期使用Heparin可能會造成thrombocytopenia.NSAID也會影響Platelet功能若接受thrombolytic therapy後又要接受緊急手術則須在術中給予aprotinin或準備cryoprecipitate以減少出血吸煙或氣喘:最好於術前2週戒煙,若有黃痰等呼吸道感染症狀要給予Abx治療.有長期服用Amiodarone的病人(400 mg/day)可能會有肺部纖維化增加開心術後ARDS的可能.,病史,酗酒:可能會有肝機能不
29、全導致的凝血異常,營養不良,GI bleeding或術後delirium(可給予benzodiazepine).換瓣膜者考慮給予生物瓣以避免長期coumadin使用 糖尿病 避免拿雙側IMA以免mediastinitis.有注射NPH者可能會增加對Protamine過敏的危險.腦血管疾病 對有過CVA或carotid bruit者建議作carotid dupplex,若carotid stenosis相當嚴重,則要在開心術前或術後中一併處理靜脈曲張術後:要取radial artery或其它血管作conduit,由病史問起,腸胃道出血:若有須要可術前作endoscope確定,或術後使用Gaste
30、r,Losec or Sucralfate預防.活動性感染:尤其是UTI 及URI要先治療完全目前服用的藥物對藥物有無過敏,開心術前對病人的評估事項(2)由理學檢查下手,皮膚(尤其近切口處)有無感染或紅斑蛀牙(尤其預接受瓣膜手術者)頸部(CABG+CE if carotid stenosis 90%)和四肢脈搏檢查(若兩手脈搏不一樣,可能是弱側發生subclavian artery stenosis,其同側的IMA就不能取.若兩股動脈脈搏不一樣,可能是弱側發生狹窄,避免IABP 於此處置放)特殊之心音和肺音有無腿部靜脈曲張,開心術前對病人的評估事項(3)由實驗室檢查研判,血液檢查:CBC,PT
31、,aPTT,Platelet生化檢查:Na,K,Ca,Bun,Cr,Blood Sugar,liver function test尿液檢查胸部X光檢查:Reoperative者須要有lateral view心電圖最好能在術前一周內的資料,術前減少出血的方法,術中使用Aprotinin and transamine等antifibrinolytic agent及cell-saver可有效降低出血.一般CABG術後病人可等Hct 至22 24%再輸血.術前自捐血可用於一般瓣膜手術或stable angina的病人,術前23周開始每周抽1 u WB,但Hct 33%.配合每天給予100 u/Kg之E
32、PO使用,術前的藥物使用,Anti-HTN&Anti-angina&Diuretics&Anti-arrhythmia的藥物要用到手術當天.Af with RVR者Digoxin要用到手術當天.Coumadin要停4天換成heparin,heparin要用到手術當天DM drug手術當天不須給予Preop prophylatic Abx:cefamezine,1gm before incision,1gm before sternotomy,1gm q3h.,加護病房心臟外科訓練課程,淺談心胸外科加護病房常見之侵入性治療Introduction of the invasive procedur
33、es in CVS ICU care,心臟外科 武孟餘醫師,常見的心胸外科侵入性治療,以監測為目的:肺動脈導管(S-G catheter)以紓解胸腔壓力為目的:胸管引流以循環輔助為目的:主動脈氣球幫浦(Intra-aortic balloon pump)及葉克膜(Extracorporeal membrane oxygenator),肺動脈導管的原理(1),肺動脈導管的原理(2),在肺部本身並無問題時,肺動脈楔壓(pulmonary capillary wedge pressure;PCWP)可代表左心房壓(LAP)及左心室舒張末期壓(LVEDP).肺動脈導管除了可測得右心及肺動脈及肺微血管床
34、之壓力外,還可依據公式來算出心輸出量,混合靜脈血氧濃度及周邊血管阻力這些重要的血行動力學的數據,作為監控心肺功能的重要參考.(Volume or Inotropes?)但肺實質有問題或有二尖瓣狹窄時PCWPLVEDP,而LV很差或有Aortic regurgitation時,PCWP LVEDP,放置1520公分後就將氣球打開往前推,看其尖端傳回來的波形即可知道目前導管尖端所在腔室,直到肺動脈末端波形出現時,就要將氣球消氣若深入60cm時仍無PCWP波形出現,則要將氣球消氣,回抽至RA再重新向前再置放.,肺動脈導管的數據解讀(1)正常各腔室壓,肺動脈導管的數據解讀(1)各類血行動力學術據,肺動
35、脈導管的適應症,肺動脈導管可能會造成的併發症,心律不整(APC,VPC or complete heart block)肺動脈破裂:死亡率4675%,危險因子包括老年,女性,肺高壓及用抗凝劑者.肺梗塞(balloon忘了放開)瓣膜受損血栓形成及血小板低下導管打結或氣球破裂,胸腔引流系統置放的適應症,氣胸血胸或胸腔積液開心手術或開胸手術後血水的引流,胸腔引流設備的構造(1),包含胸管及胸瓶當肋膜腔有空氣或液體堆積時會影響肺的充氣及氣體交換,而發生呼吸困難.為了引流肋膜腔中的空氣或液體,便需將胸管置入肋膜腔中,外接一胸瓶以承接引流的物體(空氣或液體),有時胸瓶可接抽吸器以更大的負壓加速肋膜腔中空氣
36、或液體的排出.,胸管常見的問題,胸瓶要water seal 12cm深,其最大目的是免除被引流出來的空氣又被吸回肋膜腔裡,但water seal太深或胸瓶太滿,反而使胸瓶正壓太大而引流不出東西胸瓶接胸管處或胸管連接處一定要water-tight胸瓶接胸管處不要接錯胸管中不要有一段長的殘液免得會阻礙引流,主動脈氣球幫浦的原理,加護病房心臟外科訓練課程,開心術後的呼吸照護Respiratory Management After Cardiac Surgery,心臟外科 武孟餘醫師,開心手術對呼吸功能的影響,Median sternotomy:破壞胸腔架構的完整性,疼痛以致不敢深呼吸.CPB引起廣泛
37、性的肺部傷害造成肺擴張不全及換氣不足(V/Q mismatch or Intrapulmonary shutting)肺水腫:心因性或CPB引起的.取LIMA會導致左側肋膜腔打開而有左側肋膜積液在術中為了降低心臟表面溫度而直接於其上及心包膜腔內灑冰會造成左膈神經之凍傷而使橫膈運動有問題.上述原因一般是病人可忍受的且會自行恢復,故對術前評估為低風險性的病人,術後6 12 小時便可脫離呼吸器達到早期拔管的期望.如此可降低插管容易造成的一些併發症,早點下床活動,及減少醫療支出.,傳統呼吸器,鎮靜劑及止痛劑的應用,病人一到達加護病房,尚處於深度麻醉,無法自行呼吸.體溫也低,尿量也多,如此便會造成血氧濃
38、度及酸鹼平衡的異常,需要隨著時間及各項血液檢查值(尤其是 ABG)來調整各項機器及藥物的設定.以配合病人之甦醒與恢復,最終可順利拔管,Weaning if,SBP increase 20mmhgHR increase 20 or 110 beat/minArrhythmiaSaO2 90%or PaO2 60 torrpH 7.30,Weaning過程中所常見的問題,檢視術後的chest x-ray是非常重要的,一來可確定各管線的位置,二來可觀察有無pleural effusion,atelectasis,pneumothorax等問題,第一張CXR的mediastinum的寬度可作為與其後幾
39、張CXR比較有無mediastinal bleeding的基準點.若有考慮早期拔管,就不要給予Dormicum因其半衰期可達10小時.用Propofol或持續低劑量的 Morphine靜注(0.02 0.02 mg/kg/hr)是較好的.不適合早期拔管的病人,就給予較強或長效的鎮靜劑待其慢慢恢復再weaning 拔管.,拔管的條件,意識十分清醒與配合呼吸評估的各參數接近正常,包括Vital capacity 1015 ml/kg,negative inspiratory force 25 cm H2O,Spontaneous respiratory rate 70 torr with FiO250%,PaCO248 torr,pH 7.32 7.45,拔管後的注意事項,預期有喉頭水腫者需要給與Dexan(5mg,q6h x 1 day),甚至需要重新插管.避免fluid overload適當止痛早期下床活動作incentive spirometer(triflow)的練習,
