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1、2023/3/26,2,从指南变迁看临床实践中的血脂管理,作者医院,2023/3/26,3,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表,2023/3/26,4,新指南，新改变,高危/极高危，特别是冠心病人群启动他汀治疗逐渐脱离基线LDL-C水平限制,改变一：,2023/3/26,5,European Heart Journal 2011;32:17691818,MI患者，无论基线LDL-C水平，
2、均应启动他汀治疗,2011 ESC/EAS指南：大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗,2023/3/26,6,ACS,稳定性冠心病,指南变迁：冠心病他汀治疗逐渐脱离基线LDL-C限制,3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,2023/3/26,7,新指南，新改变,需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛,改变二：,2023/3/26,8,指南变迁：需要强化他汀治疗的极高危人
3、群更宽泛,2023/3/26,9,2011 ESC/EAS指南：首次在血脂指南中专门针对CKD患者提出明确管理建议,European Heart Journal 2011;32:17691818,2023/3/26,10,新指南，新改变,强化他汀治疗的目标值更低,改变三：,2023/3/26,11,3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,指南变迁：ACS人群的LDL
4、-C目标值越来越低,2023/3/26,12,3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,指南变迁：稳定性冠心病人群的LDL-C越来越低，与ACS人群一致,2023/3/26,13,小 结,2011 ESC/EAS血脂指南再次强调：,极高危/高危人群要尽早启动 更加强化的他汀治疗,2023/3/26,14,回归临床实践，如何实施胆固醇管理?从中国血脂指南寻找答案,参照国
5、际上血脂防治研究的进展和经验，结合中国实情，制定中国血脂指南以循证医学的证据达成的共识，指导中国血脂异常防治工作,2023/3/26,15,如何运用中国血脂指南？,以道御术,指南精髓,纷繁的临床问题,危险评估因人而异 高危人群强化治疗 血脂达标贵在坚持,2023/3/26,16,危险评估因人而异,2023/3/26,17,患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。
6、因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。,指南指出：危险评估是胆固醇管理的必要前提,2023/3/26,18,基于危险评估，关于胆固醇“正常值”的认识理念发生转变,一刀切,依据血脂化验单箭头是否升高,个体化诊治,评估心血管病综合危险，不同人群的“正常值”不尽相同,2023/3/26,19,*心血管危险因素包括吸烟、肥胖(BMI 28kg/m2)、HDL-C45岁，女性55岁),心血管病综合危险评估,2023/3/26,20,冠心病及其等危症,急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术
7、后患者,冠心病,有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和TIA糖尿病有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%,冠心病等危症,2023/3/26,21,依据危险评估，治疗目标值不尽相同,中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,2023/3/26,22,小结：血脂异常的治疗原则,心血管危险因素及伴随疾病 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,2023/3/26,23,高危人群强化治疗,2023/3/26,24,临床常见的高危/极高危患者类型,极高危,急性冠脉综合征,冠心病+糖
8、尿病,高危,稳定型冠心病,糖尿病,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,PCI/CABG术后,有客观缺血证据,2023/3/26,25,极高危,急性冠脉综合征,冠心病+糖尿病,高危,稳定型冠心病,糖尿病,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,PCI/CABG术后,有客观缺血证据,高危/极高危患者需要强化他汀治疗,2.1mmol/L(80mg/dL),LDL-C,LDL-C,2.6mmol/L(100mg/dL),2023/3/26,26,Lancet 2010;376(9753):16701681,即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益,积极 vs.常规,他汀 vs.对照,所有研究,最新CTT(201
9、0)汇总分析：强化他汀 获益更多,2023/3/26,27,PROVE IT研究：ACS患者中，阿托伐他汀强化治疗将LDL-C降至80mg/dL，心血管获益更多,15,0,10,30,25,5,20,时间(月),0,3,9,15,21,6,12,18,24,27,30,死亡或主要心血管事件(%),普伐他汀 40 mg，将LDL-C降至 95mg/dL,阿托伐他汀 80 mg，将LDL-C降至62mg/dL,P=0.005,16%,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,ACS患者(N=4,126)，基线LDL-C中位值为106mg/dL,
10、2023/3/26,28,PROVE IT 亚组：LDL-C 降得越低，主要终点事件降低趋势更明显,Adapted from Wiviott SD et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:1411-1416.,80-100(n=256),60-80(n=576),40-60(n=631),40(n=193),治疗4个月时的LDL-C(mg/dL),26.1,22.2,20.4,20.4,治疗后 LDL-C(mg/dL),低些更好,高些更好,40(n=193),4060(n=631),6080(n=576),80100(n=256),HR,参照组，设为1,0.80(0.5
11、9,1.07),0.67(0.50,0.92),0.61(0.40,0.91),0,1,2,0,5,10,15,20,25,30,患者(%),*主要终点：全因死亡、MI、卒中、因UA再次住院、血运重建（30天内）,2023/3/26,29,*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352,主要终点事件累积发生率%,时间(年),阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P=0.0
12、002,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,RR 22,0.06,TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，进一步降低主要终点事件,稳定性冠心病患者(N=10,001),2023/3/26,30,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352,致死或非致死性卒中累积发生率,0,0.02,0.01,P=0.02,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),RR25,0.03,0.04,时间(年
13、),0,1,2,3,4,5,6,TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低,2023/3/26,31,极高危,急性冠脉综合征,冠心病+糖尿病,高危,稳定型冠心病,糖尿病,稳定性心绞痛,陈旧性心梗,PCI/CABG术后,有客观缺血证据,2.1mmol/L(80mg/dL),LDL-C,LDL-C,2.6mmol/L(100mg/dL),小结：强化他汀治疗，牢记两个数值,2023/3/26,32,血脂达标贵在坚持,2023/3/26,33,LDL-C,降低LDL-C达标是前提,最终目的：稳定斑块，降低事件,充分发挥他汀的临床获益，冠心病患者积极强化他汀治疗,血
14、脂达标为何要坚持？,胆固醇合成是一个持续的过程，减量或停药，胆固醇水平会反弹,2023/3/26,34,Fernie J.A.et al.European Heart Journal 2006;Dec online,真实高危患者使用人群（N12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究,注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。,他汀治疗时间和剂量决定了获益程度,2023/3/26,35,意大利ACS注册试验：术后是否坚持强化治疗与心血
15、管预后密切相关,International Journal of Cardiology 2010 online,ACS患者(N=1,321)，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访6年,42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药他汀减量患者的心血管严重不良事件*风险比未减量患者高2.4倍(p=0.004),*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中,2023/3/26,36,冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低,冠心病患者(N=9,939),英国全科医生研究数据库,Eur Heart J.2007.,0.75,0.8,0.85,0.9,0.95,1,生存（%）,90,140,190,240,290,340,P0.0001,使用他汀患者,中断他汀患者,35%,急性心梗后天数,2023/3/26,37,降脂治疗是一个长期的过程，可能需要持续终生（2007年WHO心血管病预防指南）,强化他汀治疗贵在坚持，做到不减量、不停药！,2023/3/26,38,总 结,以道御术,1.理解指南精髓，解决纷繁的临床问题,危险评估因人而异 高危人群重点关注 血脂达标贵在坚持,2.合理选择治疗药物,选择证据充分的他汀 兼顾疗效与安全性,2023/3/26,39,谢 谢!,
