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1、白内障基础知识,First Things about Cataract,请看两张图有什么不同？,关于白内障,凡各种原因诸如老化、外伤、眼病、代谢异常(糖尿病)、中毒等，使眼内晶体蛋白发生变性形成混浊而失去其透明的特性，称为白内障症状：早期表现为眼前雾状感、重影，以后视力渐进性下降，直至失明,白内障病人的视力,眼前雾状感重影对比敏感度下降眩光、光晕视力渐进性下降,白内障,分类：1、根据病因 2、根据发病年龄 3、根据混浊部位 4、根据混浊程度 5、是否进展,老年性白内障 Senile cataract 又称Age related cataract*,临床表现：症状 双眼先后发病，无痛性、渐进性视
2、物模糊 体征 视力下降，晶状体浑浊,分类：皮质性白内障 cortical cataract 核性白内障 nuclear cataract 囊下白内障subcapsular cataract,老年性白内障 Senile cataract 又称Age related cataract*,皮质性白内障 cortical cataract,按其发展过程分为4期 初发期 incipient stage肿胀期intumescent stage or immature stage成熟期mature stage*过熟期hypermature stage,老年性白内障 Senile cataract 又称Age
3、 related cataract,治疗：目前尚无疗效肯定的药物，故白内障的治疗是以手术治疗为主药物治疗：白内停等,先天性白内障 Congenital cataract,分类 前极性白内障anterior polar cataract 后极性白内障 posterior polar cataract 冠状白内障coronary cataract 点状白内障punctat cataract 绕核性白内障 perinuclear cataract 核性白内障nuclear cataract 全白内障total cataract 膜性白内障membrane cataract,先天性白内障 Congen
4、ital cataract,病因 胚胎发育过程中，晶状体发育生长障碍的结果。临床表现 双侧、多为静止性，根据不同类型表现出不能固视、眼震、弱视等。,先天性白内障 Congenital cataract,治疗：手术时机 尽可能早 术式选择 增视性虹膜切除 PHACO+IOL,外伤性白内障 Traumatic cataract,定义 由于眼球机械伤、辐射伤及电击伤等引起的晶状体浑浊,分类 眼球穿通伤所致白内障 penetrating cataract眼部挫伤所致白内障 contusive cataract辐射性白内障 radiating cataract 红外线性 电离辐射性（X-ray、-ray
5、）微波性等,代谢性白内障,伴有相应代谢性疾病的症状,真性糖尿病性白内障多发生于眼中的青少年糖尿病患者，晶状体出现典型的前囊下点状及雪片状浑浊。,糖尿病性白内障 Diabetic cataract,代谢性白内障,半乳糖性白内障 Galactose cataract手足搐搦性白内障 Tetany cataract,并发性白内障 Complicated cataract,由于眼部的炎症或退行性病变，使晶状体营养或代谢障碍而混浊除手术外，应治疗原发病。,浑浊部位及形态与原发疾病相关 如：眼后节疾病晶体后囊膜及囊下颗粒状灰黄色混浊；虹膜炎前部皮质；青光眼前皮质及核部；高度近视核部开始,药物中毒性白内障,
6、皮质类固醇性白内障（corticosteroid cataract）缩瞳剂性白内障(miotic cataract)氯丙嗪性白内障(chlorpromazine cataract)三硝基甲苯性白内障(trinitrotoluence cataract TNT cat.),后发性白内障 After cataract,术后或穿透性外伤史YAG激光的使用再次手术,如何治疗白内障？,白内障的治疗,目前尚无疗效肯定的药物，故白内障的治疗是以手术治疗为主将混浊的晶体取出，代之以人工晶体，恢复视力,超声乳化技术的发展史History of Phacoemulsification,白内障手术的发展,囊内白内障
7、摘除术(ICCE)Intracapsular cataract extraction,囊外白内障摘除术(ECCE)Extracapsular cataract extraction,超声乳化白内障吸出术(Phcao)Phacomulsification,囊内白内障摘除术(ICCE),方法 以冷冻摘除法为例步骤结膜瓣角膜缘板层切开预置缝线切开角膜缘切虹膜粘结晶体,摘除关闭切口缝合,囊外白内障摘除术(ECCE),手术特点眼科显微手术设备的应用闭合-注吸系统的使用粘弹性物质的介入步骤开睑和上直肌固定缝线结膜瓣截囊娩核清除皮质切口闭合,ICCE/ECCE存在的主要问题,手术切口大，易导致术后散光和术后
8、并发症的发生，一直是困扰白内障手术发展的临床问题之一。1968年，被誉为超声乳化之父的美国Wills医院医生Kelman经过不断探索和改进，终于将第一个实用性的超声乳化头试制完成，解决上述问题。历经30余年的努力，逐渐形成由电脑控制，集灌注、抽吸、乳化等功能一体的全新眼用超声乳化系统，标志着白内障手术进一个全新阶段。,使 用 晶 体 超 声 乳 化 仪，通 过 小 的 手 术 切 口 粉 碎 和 吸 出 白 内 障 晶 体，保 留 後 囊 的 白 内 障 摘 除 术。优 点：切 口 小，在 封 闭 系 统 内 操 作，前 房 保持 良 好，手 术 後 并 发 证 少、术 後 恢 复 快，术 後
9、 角 膜 散 光 小。缺 点：操 作 较 复 杂，需 特 殊 机 器。,超 声 乳 化 技术,超声乳化的发展史History of Phaco,1962,散瞳溶解晶体悬韧带将晶体摇到前房用可折叠的袋子装起晶体用微型器械将其弄碎并移出,1963,用旋转的钻头打碎,1965,牙科高频去牙石仪器改为轴向运动改良为钛合金探头,1966,改良为中空探头加进抽吸功能四月份时进行了动物实验,1967,第一例人眼实验76分钟的超乳时间前房塌陷了20次之多大的悬吊装置支撑手柄,1968,改良为小的40千赫的手柄九月-改良为蠕动泵软的硅胶套代替了金属套,1970,Kelman-Cavitron 超声乳化系统上市了
10、(只生产了30台),1971,六月二十九日,#3,589,363号专利授予了 Dr Charles Kelman&Anton Banko,发展的四个阶段,前房超乳阶段:1967-1977,强调能量 在前房里进行抽吸只是用于移走形成的碎屑泵系统不重要,后房超乳阶段1977-1987,强调能量在后房里进行以保护角膜内皮抽吸只是超乳的辅助部分,囊袋内超乳阶段1987-1998,引入连续环形撕囊的技术(Continuous Circular Capsulorhexis，CCC)引起了两项重要革新 劈核(Cracking or Chopping)抽吸力Aspiration outflow,囊袋内超乳的新
11、篇章强调高真空,新技术-新技巧真空成为超乳的工具各种碎核技巧高真空，低能量,进入屈光手术阶段 1998-今后,引入中央连续环形撕囊（Central Continuos Circular Capsulorhexis，CCCC)发明了多焦点人工晶体 ARRAY 改善全程视力,未来的白内障手术,更小的切口小针头，激光更高的速度高真空，各种高效碎核技术更安全卓越的前房稳定性，针头不伤及囊袋仿生学多焦晶体，自动调焦晶体,人工晶体的发展史(History of Intraocular lens),无晶体眼矫正方法,普通眼镜矫正 产生33%物象放大效果，且不美观角膜接触镜矫正 许多老年人护理镜片有困难且佩戴
12、不舒服(眼外镜片矫正),无晶体眼矫正方法,人工晶体矫正 引起的物象大效果最小(眼内镜片矫正),人工晶体植入术的历史和发展,Ridley早期后房型人工晶体1949年11月29日，英国Harold Ridley首次植入，1951年在牛津眼科会议上首次报告1952年Baron首次植入前房型人工晶体以后有Strampelli、Dannheim、Choyce等不断改进此类型晶体Epstein瞳孔型人工晶体1953年Epstein和Binkhorsf开始植入虹膜固定型人工晶体Binkhorsf虹膜夹型人工晶体1958年8月1日植入第一例4襻虹膜夹型人工晶体Binkhorsf虹膜囊膜人工晶体后房型人工晶体的
13、雏型1970年Binkhorsf 重新开始后房型晶体植入1975年Simcoe的C 襻及J 襻晶体开始流行1977年Shreaing才真正开始后房晶体的植入，普遍应用改良C或J襻,人工晶体的分类,发展经历了漫长的道路,先后应用于临床的人工晶体不下百种按固定方式：前房角固定、虹膜固定、睫状沟固定、囊袋内固定按光学部分所在位置：虹膜前型(前房型)、虹膜平面型、瞳孔 后型(后房型)按晶体襻类型：环形襻(闭合襻)、开放襻、爪型襻、硬质支撑板 和夹型襻按光学部分和支撑部分的几何关系：单平面晶体和二平面晶体按发明者的名字：如Choyce Mark晶体(前房型)Binkhorst晶体(虹膜平面型)Shear
14、ing 晶体(后房型),历史性回顾：前房型人工晶体,历史性回顾：虹膜固定型人工晶体,历史性回顾：后房型晶体,晶体植入位置,前房型晶体放置,后房型晶体放置,(前房角固定),(睫状沟固定),(囊袋内固定),主流晶体：后房型人工晶体,后房型人工晶体植入的突破性进展是近几十年眼科临床最令人瞩目的新技术之一。这一进展主要归因于:现代囊外白内障摘除术及超生乳化白内障吸出术取得成功人工晶体设计的不断改进和质量的不断提高显微手术器械和设备的改进和普及后房型人人晶体有具有其他类型人工晶体无可比拟的优点，其中包括：最佳生理位置，双眼不等视可减少到最低程度与角膜相距较远，故角膜失代偿发生率明显降低排除与虹膜受损伤有
15、关的严重并发症保存正常的生理性瞳孔,主流晶体：后房型人工晶体,所以，目前临床大多数医生选择后房型人工晶体,而且首选 囊袋内固定型，其次为睫状沟固定型。在极特殊情况下，才选择前房型人工晶体，虹膜固定型人工晶体已基本被淘汰。,晶体参数,厂家、类型、有效期及型号光学部分光学材料光学直径光学形状定位孔屈光度A常数前房估计深度折射率襻部分襻全长襻类型襻材料夹角,人工晶体参数介绍,厂家、类型、型号及有效期表明生产国别和厂家；根据植入位置和切口大小选择类型或型号，如：前房型或后房型，硬性晶体或折叠晶体，单焦点、双焦点或多焦点,一体化或异体化；有效期是保证人工晶体质量的重要环节光学材料：目前用于人工晶体的光学
16、材料主要包括：PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)：最早用于制造人工晶体的材料经 长期临床验证，是一种较理想的硬性人工晶体材料Silicone(硅凝胶)：是软性人工晶体的主要材料Acrylic(丙烯酸酯)：也是软性人工晶体的主要材料Hydyogdl(水凝胶)：不仅是软性人工晶体的材料，也是软性隐性眼镜的材料,人工晶体参数介绍,光学直径现临床上使用最多的是5.5mm、6.0mm和6.5mm直径的规格。光学形状圆型、椭圆形晶体；双凸、平-凸、凸-平晶体定位孔作用：调整晶体的位置，定位孔直径很小，一般0.3mm,且位于极周边部，无视力干扰屈光度不同的屈光度表示人工晶体的屈光能力不同.常用度数一般为:+18D
17、+23DA常数取决于晶体类型、材料、及操作技术，一般后房型的此常数为116118.A常数在人工晶体包装说明书内标明。计算晶体度数时用到此常数前房估计深度一般是指晶体前极角膜内皮表面间距离，正常平均为4mm,由于前房深度测量误差较大，在计算中已不作为变量，只做参考用,人工晶体参数介绍,折射率人工晶体材料的折射率大致可反应光学部分的厚薄襻全长如 图中黄线所示，一般为12mm13.5mm襻类型目前流行改良型J 襻和C襻，近年来ALCON公司推出L形襻襻材料PMMA、聚丙烯材料较多使用夹角人工晶体光学部分与襻结合部分形成的角度，一般为5度或10度,改良J 大C 改良C,人工晶体度数计算 方法,根据原屈
18、光状态推算精确测量及计算公式坐标图及计算盘计算机程序,人工晶体度数计算,计算公式繁多，理论上无懈可击，实际应用有局限性，有时产生较大误差1980年，经过对诸多理论公式反复对比研究，它们可以用回归分析加以改进。对大组人工晶体植入术后病人详细观察基础上，利用三元回归分析法，找到角膜屈率、眼轴长度和人工晶体度数之间的数学关系，从而形成了以Saunders、Retzlaff、Kraff 为主要倡导者的 SRK 公式：SRKII公式：P=A-2.5L-0.9K P=A1-2.5L-0.9K 其中：P 为所需人工晶体度数(D)其中：L21.0mm A1=A+2 L 为眼轴长度(mm)21.0mm22.0mm A1=A+1 K 为角膜屈率(D)L=24.5mm A1=A-0.5,
