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1、病例分析,?,患者，男，,41,岁。,2,年前出现劳累性心悸、气短，有时,伴下肢水肿，,1,周前，因感冒上述症状加重来院求治。,既往健康，无烟酒嗜好。,?,护理体检：,T36.8,。,P120,次,min,，,R 24,次,/min,BP120/80mmHg,。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉,怒张，双肺底有中小水泡音，心界向两侧扩大，但以,左侧明显，可听到第四心音奔马律，心尖部,3/6,级收缩,期吹风样杂音，,HR 130,次,min,，心律不齐。肝脏触,诊于右锁骨中线肋缘下,3.0cm,，前正中线剑突下,4cm,。,双下肢中度水肿。,?,辅助检查：血常规,WBC 10.5X10,9,/L,，
2、,N0.80,，,L0.20,。,ECG,示窦性心律，肢导低电压，,PR,间期延长,至,0.24S,，室性早搏。,UCG,示左室扩张，左室流出道,扩大，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收缩力,下降，二尖瓣前后叶呈镜面像，且振幅降低。,?,请问：,?,由该病例最可能的诊断是什么？,?,主要护理诊断有哪些？,?,应采取哪些护理措施？,第七节,心肌病病人的护理,一、疾病概述,二、护理评估,三、护理诊断,四、护理措施,五、健康指导,教学内容,学习重点：心肌病病人的身体状况；主要,护理诊断及合作性问题；病情观察及用药,护理,学习难点：病情观察和用药护理,学习方法：在学习过程中通过对扩张型心,肌病与肥厚
3、型心肌病进行对比，加强理解,和记忆,学习重点与难点,心肌病是指伴有心脏功能障碍的心肌,疾病。,定义,疾,病,概,述,一,分类,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,致心律失常型右室心肌病,未分类心肌病,特异性心肌病,扩张型心肌病,（,dilated cardiomyopathy,）,?,主要特征是心肌收缩期泵功能障碍，产,生充血性心力衰竭，亦称充血性心肌病，,常有心律失常的合并，病死率较高。,a,、病因尚不清楚；,b,、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。,对心肌的直接伤害,体液、细胞免疫反应的存在使心肌炎后发展,c,、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因,素的存在。,病,毒,DCM,病
4、因,肉眼观：以心腔扩张,为主：,a.,心室扩张,b.,室壁,多变薄,c.,纤维化瘢,痕,病理,扩张性心肌病,两侧心室扩张，壁高度变薄,d.,附壁血栓,附壁血栓,组织学改变,正常心肌组织,扩张型心肌病的心肌组织,纤维化,心肌细胞肥大,混合出现,心肌细胞肥大变,性纤维化病变,肥厚型心肌病,（,hypertrophic cardiomyopathy,）,?,肥厚型心肌病：,是以心肌的非对称性肥,厚，心室腔变小为特征,，以左心室血液,充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病,态的原因不明的心肌病。,分型：,?,根据左心室流出道有无梗阻分,梗阻型：主动脉瓣下部室间隔肥厚明显，,过去亦称特发性肥厚性主动脉瓣下狭
5、窄,（,idiopathic hypertrothic subaortic,stenosis IHSS,）。,非梗阻型：左心室流出道无梗阻。,病因不明,1/3,有家族史：被认为常染色体显性遗传疾病。,儿茶酚胺代谢异常、高血压、高强度运动等可,作为本病发病的促进因子。,病因,?,1.,左室形态改变类型：,不,均,等,的,心,室,间,隔,肥,厚,（,非,对,称,性,心,室,间,隔,肥,厚,asymmetric septal hypertrophy,）。,心肌均匀肥厚。,心尖部肥厚（,apical hypertrophy,）。,?,.,组织学特征：,心肌细胞的肥大、形态特异、排列紊乱。,病理,心肌细
6、胞肥大、形态特异,心肌细胞排列紊乱,室间隔肥厚,护,理,评,估,二,?,健康史,?,询问家族中有无心肌病病人。,?,发病前有无病毒感染、酒精中毒及,代谢异常等情况。,?,有无情绪激动、高强度运动、高血,压等诱因。,?,身体状况,病程可分为三个阶段：,?,无症状期：心脏可有轻度扩大。,?,有症状期：病人出现极度疲劳、乏力、心,悸及气促等症状。,?,晚期：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等,心力衰竭症状和体征。,临,床,特,点,扩张型心肌病,临,床,特,点,?,主要症状为劳力性呼吸困难、心悸、胸痛和猝死。,?,伴流出道梗阻的病人，可在起立或运动时出现眩晕、,甚至神志丧失等。,?,严重心律失常是肥厚型心
7、肌病病人猝死的晚期主要原,因。部分病人因肥厚心肌耗氧增多而致心绞痛，服用硝,酸甘油和休息不能缓解。,?,主要体征为心脏轻度扩大，流出道有梗阻的病人可在,胸骨左缘第,3,4,肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音。,肥厚型心肌病,?,心理,-,社会状况,由于长期的疾病折磨及反复出,现心力衰竭，影响生活和工作，常,使病人出现焦虑、烦躁和忧郁，甚,至绝望等心理。,?,X,线检查,?,超声心动检查,?,心电图,?,辅助检查,1,、胸部,X,线：,心脏阴影明显增大（呈普大,型）心胸比多在,60%,以上肺,常淤血，但与心衰不成比例,扩张性心肌病,2,、心电图,心律失常：房颤、传导阻滞等，,ST-T,异常,低电压
8、、,R,波减低。,病理性,Q,波（心肌纤维化结果）,扩张型原发性心肌病心电图,心电图示心房肥大，左束支后分支阻滞，,第一度房室传导阻滞，室性早搏,?,3,、超声心动图,各房室均扩大：“大”,室壁变薄：“薄”,普遍运动减弱：“弱”,二尖瓣开放幅度低：“低”,?,4,、心内膜心肌活检：,心肌镜下所见：心肌细胞肥大、变性，间质纤维化。,M,型超声显示扩张型心肌病左心室明显扩大，室壁搏动减弱,LV:,左心室，左室舒张末径,70mm,，左室收缩末径,60mm,心血管造影检查,、胸部线检查：心影增大不明显，如有心力,衰竭则呈现心影明显增大。,、心电图：,、左室肥大；,、改变，常有以,、,为中,心的,巨大倒
9、置波出现；,C,、,病理性波,在、,avF,、,avL,或,V,4,、,V,5,上出现（本病特征之一）；,、有时,可见波增高，,/,比增大。,肥厚性心肌病,、超声心动图,:,对本病诊断有重要意义。,、可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张,期室间隔的厚度与左室后壁厚度之比,1.3,，间隔运动低下。,、有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向,左室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前,方运动，主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态。,二维超声心动图显示心尖肥厚型心肌病心尖部明显增厚,LA:,左心房,LV:,左心室,RA:,右心房,RV:,右心室,二维超声心动图显示,肥厚梗阻型心肌病左右心室壁明显增厚,LA:,左心房,LV:
10、,左心室,RV:,右心室,IVS:,室间隔,LVPW:,左室后壁,SAM:,收缩期二尖瓣前叶前向运动，与室间隔并置,（箭头所示）,、心导管检查和心血管造影,:,、左室舒张末期压上升；,、梗阻者在左室腔与流出道间有压差,2.66Kpa(20mmHg),；,c,、心室造影：,左室腔变形呈：,香蕉状,舌状,纺锤状（心尖肥厚时）,d,、冠脉造影多无异常,5,、心肌活组织检查：镜检心肌细胞畸形肥大,排列紊乱。,扩张型心肌病治疗原则,?,纠正心力衰竭、控制各类心律失常，防止猝死。,?,应用营养心肌等药物。,?,晚期条件允许可行心脏移植术。,肥厚型心肌病治疗原则,?,弛缓肥厚的心肌以降低流出道梗阻，减慢心率
11、，,防止心动过速。,?,治疗药物以受体阻滞剂和钙通道阻滞剂为主。,?,对重度梗阻性肥厚型心肌病可植入,DDD,型起搏器,或手术治疗。,?,治疗要点,?,气体交换受损,?,活动无耐力,?,慢性疼痛,?,潜在并发症：栓塞、心绞痛,护,理,诊,断,三,?,一般护理,休息与活动,?,限制病人体力活动。,?,有心力衰竭症状者，需绝对卧床休息。,?,肥厚型心肌病病人，应避免屏气、持重、剧烈,运动。,饮食护理,?,给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，少量多餐，,避免饱餐。,?,心力衰竭时低盐饮食，限制水分摄入。,护,理,措,施,四,?,心理护理,?,病情观察,?,密切观察病人心率、心律、呼吸及血,压，必要时进行
12、心电监护。,?,观察有无心力衰竭、心律失常及栓塞征,象。,?,肥厚型心肌病注意有无晕厥发生。,?,扩张型心肌病应用洋地黄期间应密切,观察有无洋地黄毒性反应。,?,应用,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂时，,注意有无心动过缓等不良反应。,?,梗阻性肥厚型心肌病病人，心绞痛发,作时不宜用硝酸酯类药物,?,应用抗心律失常药物时，密切观察心,率、心律及不良反应。发现异常立即报,告医师并协助处理。,?,用药护理,健,康,指,导,五,?,疾病知识指导,?,扩张型心肌病病人，应避免劳累、病毒感,染及,酗酒，合理休息，减轻心脏负担。,?,肥厚型心肌病病人，应避免情绪激动、突然用力,或提取重物及剧烈活动。,?,有晕厥史
13、者，避免单独外出，以免发生意外。,?,遵医嘱服用抗心力衰竭和纠正心律失常药物，,教会病人及家属观察药物疗效及不良反应。,?,嘱病人定期门诊随访，随时调整药物剂量，症状,加重立即就诊。,?,生活指导,?,保持室内空气流通、预防上呼吸道感染。,?,指导病人合理饮食。,练习题,?,1.,关于扩张型心肌病超声心动图的改变，错误的是,?,A,左室扩张,B,二尖瓣返流,C,左室运动减弱,?,D,左室流出道扩大,E,室间隔肥厚,?,2.,对肥厚型心肌病最有诊断价值的辅助检查是,?,A,心电图,B,Ho1ter C,胸片,D,超声心动图,E,运动,试验,?,3.,导致扩张型心肌病最主要的可能原因是,?,A,病
14、毒感染,B,遗传,C,中毒,D,代谢异常,E,药物作,用,?,4.,下述是扩张型心肌病的临床表现，除了,?,A,充血性心力衰竭,B,心律失常,C,血压升高,D,栓塞,E,猝死,?,5.,目前彻底治疗扩张型心肌病的方法是,?,A,控制心衰,B,控制心律失常,C,控制诱因,D,心脏,移植,E,长期服用,一受体阻滞剂,?,6.,除急性心肌梗死外，下列哪一疾病在心电图上可出现异常深的,Q,波,?,A,病毒性心肌炎,B,扩张型心肌病,C.,肥厚型心肌病,?,D,限制型心肌病,E,克山病,?,7.,扩张型心肌病临床表现特征不包括,A,心脏呈球形扩大,?,B,左心室流出道狭窄,C.,充血性心力衰竭,D,各类
15、型心律失常,?,E,可致阿一斯综合征,?,8.,扩张型心肌病所致的心力衰竭可选用,A,应用正常量洋地黄,?,B,利尿剂,C.,血管扩张剂减轻心脏负荷,?,D,纠正心律失常,E,卧床休息,?,9.,扩张型心肌病最主要特点是,(),?,A,以心肌肥厚为主,B,以心腔扩大为主,?,C,心衰控制后，心腔可缩小,D,心衰纠正后杂音明显增强,?,E,心尖区舒张期隆隆样杂音,病例分析答案,（,1,）扩张型心肌病。用主要护理诊断为：,?,力降低或心,腔变小，发生心功能不全有关；活动无耐力：与心,肌病变使心脏收缩力减退，心搏出量减少有关，需加,速心率进行代偿，久之心脏失去代偿功能，致生理耐,受能力下降。,（,2,）主要护理措施为：改善呼吸，增进舒适。给予半,卧位和氧气吸入，指导病人有效的呼吸技巧，每,2h,协,助病人翻身,1,次。密切观察心率、心律、血压、呼吸的,变化，必要时进行心电监护。心衰者低盐饮食。做好,防寒保暖，预防感冒和上呼吸道感染，严格无菌操作；,改善心输出量。监测病人周围血管灌流情况，如脉,搏、皮肤温度、皮肤颜色、毛细血管充盈等；监测左,心衰竭和右心衰竭的征象；让病人卧床休息，限制活,动；遵医嘱严格限制液体治疗，遵医嘱给予利尿剂，,并监测有无电解质紊乱；调整情绪，促进身心休息。,
