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1、新生儿家庭访视记录表姓名： 编号性 别1男 2女 9未说明的性别0未知的性别 出生日期 身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 /新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详）畸型 1无 2有 新生儿听力筛查： 1通过 2未通过 3未筛查 4不详新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病 /新生儿出生体重 kg 目前体重 kg出生身长 cm
2、喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工吃奶量 ml/次吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有大便 1糊状 2 稀 3其他大便次数 次/日体温 心率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色 1红润 2黄染 3其他 黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼 睛 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 口 腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 胸部 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常
3、 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 6其他 /本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名18月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头 围/cm-体格检查面 色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮 肤
4、1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前 囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼 睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常听 力1通过 2未通过口 腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数 （颗）出牙数 （颗）胸 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐 部1未脱
5、2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常四 肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无 2颅骨软化1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化 7方颅1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化 7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D13、以太阳为中心，包括围绕它转动的八大行星（包括围绕行星转动的卫星）、矮
6、行星、小天体（包括小行星、流星、彗星等）组成的天体系统叫做太阳系。 IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估3、你知道哪些化学变化的事例呢？举出几个例子。1对很大声音没有反应24、目前，我国的航天技术在世界上占有相当重要的位置。“长征四号”运载火箭的顺利发射，载人飞船“神舟”五号和“神舟”六号和“神舟”七号也已经发射成功，“嫦娥”一号探月卫星又发射成功。2逗引时不发音或不会微笑3不注视人脸，不追视移动人或物品4、俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开3、你知道月食的形成过程吗？4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和熟人4、如何借助大熊座找到北极星？（P58）3
7、双手间不会传递玩具4不会独坐两次随访间患病情况17、细胞学说的建立被誉为19世纪自然科学的三大发现之一。1无2肺炎 次3腹泻 次第三单元 宇 宙4外伤 次5其他 8、对生活垃圾进行分类和分装，这是我们每个公民应尽的义务。1无2肺炎 次答：最有效的方法就是集焚烧、堆肥、热解、制砖、发电等一体的统合系统，但是焚烧垃圾对空气有污染。3腹泻 次4外伤 次5其他 1无7、将铁钉的一部分浸入硫酸铜溶液中，有什么现象？过一会儿，取出铁钉，我们又观察到了什么现象？（P36）2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因：
8、机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 下次随访日期随访医生签名618月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号-月龄6月龄12月龄18月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他： 1.中医饮
9、食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 下次随访日期随访医生签名填表说明： 1、印制新表格时可在“06 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上 增加“中医药健康管理服务”内容。 2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“”，可多选。其他服务请注明。1230月龄儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（高）/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面 色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮 肤1
10、未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前 囟1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm1闭合 未闭 cm cm眼 睛1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听 力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）/胸 部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹 部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四 肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步 态1
11、未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1呼唤名字无反应2不会模仿“再见”或“欢迎”动作3不会用拇食指对捏小物品4不会扶物站立1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2不会按要求指人或物3与人无目光交流4不会独走1不会说3个物品的名称2不会按吩咐做
12、简单事情3不会用勺吃饭4不会扶栏上楼梯/台阶1不会说23个字的短语2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 1无 2有原因： 机构及科室： 指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其
13、他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名2436月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号-月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他： 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他： 下次随访日期随访医生签名填表说明： 1、印制新表格时可在“06 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上 增加“中医药健康管理服务”内容。 2、中医药健康管理服务
14、：请在所提供服务对应的选项上划“”，可多选。其他服务请注明。36岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视 力听 力1通过 2未过牙数（颗）/龋齿数/胸 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异
15、常腹 部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其 他发育评估1不会说自己的名字2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3不会模仿画圆4不会双脚跳1不会说带形容词的句子2不能按要求等待或轮流3不会独立穿衣4不会单脚站立1不能简单叙说事情经过2不知道自己的性别3不会用筷子吃饭4不会单脚跳1不会表达自己的感受或想法2不会玩角色扮演的集体游戏3不会画方形4不会奔跑两次随访间患病情况1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他下次随访日期随访医生签名
