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1、危重症病人监护护理及护理,危重症病人监护护理及护理危重症病人监护护理及护理病情观察的意义病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得珍贵时间。2021/11/142,2021/11/14,2,病情观察的意义,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。病情观察是临床护理工作
2、的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得珍贵时间。,2021/11/14,3,危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。,2021/11/14,4,病情观察目的,为疾病的诊断和施护提供依据判断疾病的开展趋向和转归，做到心中有数及时发现危重症或者并发症防治危重症者病情恶化,2021/11/14,5,病情观察的内
3、容,一、一般情况的观察二、特殊系统的观察,2021/11/14,6,一、一般情况的观察,1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物,2021/11/14,7,1.发育与体型,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,2021/11/14,8,2.饮食与营养,观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反响。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌
4、肉的发育情况进展综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进展描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,2021/11/14,9,3.面容与表情,1急性病容 2慢性病容3二尖瓣面容 4贫血面容5满月面容 6甲亢面容7肾病面容 8肝病面容9伤寒面容 10苦笑面容11面具面容 12粘液性水肿面容13肢端肥大症面容,2021/11/14,10,4、体位,主动体位被动体位被迫体位,2021/11/14,11,5、姿势与步态,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步
5、态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,2021/11/14,12,6、皮肤与黏膜,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。,2021/11/14,13,7、呕吐物,时间方式性状量颜色气味伴随病症,2021/11/14,14,8、排泄物,包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,2021/11/14,15,二、特殊系统的观察,2021/11/14,16,1、神经系统的观察,1意识状态的观察 正常人意识清
6、晰，反响敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反响、睁眼反响、运动反响来区分意识障碍的程度。,2021/11/14,17,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的答复和做出各种反响，反响较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。,2021/11/14,18,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺
7、激停顿，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷,意识障碍程度的判断2,2021/11/14,19,意识障碍程度的判断3,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反响,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反响，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,2021/11/14,20,瞳孔的观察,正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1
8、mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。,2021/11/14,21,循环系统的监护,目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进展动态观察，每1530分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。,2021/11/14,22,2、循环系统的观察,1心率H
9、R：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运发动、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,2021/11/14,23,循环系统的观察2,2心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规那么，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤抖。心电图表现如下：,2021/11/14,24,正常心电图,2021/11/14,25,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过速Sinus Tachycardia,2021/11/14,26
10、,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过缓 Sinus Bradycardia,2021/11/14,27,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房扑Atrial Flutter,2021/11/14,28,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房颤Atrial Fibrillation,2021/11/14,29,心室起源的心律失常,室性心动过速Ventricular Tachycardia,2021/11
11、/14,30,心室起源的心律失常,室颤Ventricular Fibrillation,2021/11/14,31,室颤,2021/11/14,32,循环系统的观察3,间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个不字：心律完全不规那么，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,2021/11/14,33,循环系统的观察4,洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,2021/11/14,34,循环系统的观察5,脉搏测量部
12、位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。假设发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开场或停顿口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。,2021/11/14,35,循环系统的观察6,4血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,2021/11/14,36,循环系统的观察7,5)中心静脉压/CVP(Central Venous Press：
13、代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：512H2O。,2021/11/14,37,中心静脉压监测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。,2021/11/14,38,CVP 意义,正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20。1CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量
14、变化的评价有很高的参考价值。,2021/11/14,39,CVP与BP变化的关系及处理,2021/11/14,40,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规那么。1频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,2021/11/14,41,呼吸系统的观察2,2深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规那么的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,2021/11/14,42,呼吸系统的观察3,3节律异常潮式呼吸见于中枢神
15、经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。连续呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停顿呼吸，连续几秒后又开场呼吸，常在临终时发生。,2021/11/14,43,呼吸系统的观察4,4声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,2021/11/14,44,呼吸系统的观察5,5呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,2021/11/14,45,4、体温的观察,1体温过高发热程度的判断 低热 37.538 0C 中等热 38.139 0C
16、 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。,2021/11/14,46,体温的观察2,2体温过低分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。,2021/11/14,47,5、泌尿系统监测,1常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,2021/11/14,48,泌尿系统监测2,2常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾
17、炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,2021/11/14,49,泌尿系统监测3,3气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4酸碱反响 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。假设尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,2021/11/14,50,泌尿系统监测4,6常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进展必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留
18、：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,2021/11/14,51,6、消化系统的观察,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：使潜血阳性出血量为510ml/d黑便：出血量为50100ml/d呕血：出血量为250300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml周围循环衰竭：1000ml,2021/11/14,52,大便观察,柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便外表有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,2021/11/14,53,护理,由于危重
19、病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理,2021/11/14,54,各管道的护理,气管插管及呼吸机管胃管护理导尿管护理 胸腔引流管其他管道的护理,2021/11/14,55,气管插管及呼吸机管,每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦,2021/11/14,56,气道压力报警,气道高压报警呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当管道受压打折患者躁动气道内粘膜脱落,2021/11/14,57,气道低压报警气囊漏气，充气缺乏，破裂呼吸机管路破裂
20、，断开或街头衔接不严密气源缺乏对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命平安,2021/11/14,58,胃管护理,定时更换，做好记录喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进展下一步操作判断方法：1、打气听“气过水声 2、回抽胃液 3、看有无气泡,2021/11/14,59,导尿管护理,定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复,2021/11/14,60,胸腔引流管,应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担,
21、2021/11/14,61,其他管道的护理,锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结每周定时换药静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，那么此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷,2021/11/14,62,口腔护理,注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。,2021/11/14,63,预防褥疮：,为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、枯燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎
22、，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高30度，以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮;,2021/11/14,64,心理护理：,关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进展语言和非语言的交流,2021/11/14,65,其他,1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进展四肢被动活动，并进展肌肉按摩以防止肌肉萎缩。3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。,2021/11/14,66,谢谢！,谢谢,
