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1、大理州人民医院检验科表格样表部分（一）撰 写 人： 审 核 人： 批 准 人： 批准日期：_启用日期： _序号记录表格名称1NYEY-JYK-BG-01/01保密执行情况检查记录表2NYEY-JYK-BG-02/01公正性执行情况检查记录表3NYEY-JYK-BG-03/01质量监督记录表（1）-（3）4NYEY-JYK-BG-04/01内部文件一览表5NYEY-JYK-BG-04/02文件发放与回收记录6NYEY-JYK-BG-04/03文件补发申请表7NYEY-JYK-BG-04/04文件修订/作废申请表8NYEY-JYK-BG-04/05修订页9NYEY-JYK-BG-04/06技术规范
2、和标准目录10NYEY-JYK-BG-04/07文件和记录调阅记录表11NYEY-JYK-BG-05/01合同评审表12NYEY-JYK-BG-05/02合同修改单13NYEY-JYK-BG-06/01检测项目增减申请表14NYEY-JYK-BG-06/02新检验项目评审表15NYEY-JYK-BG-07/01委托实验申请单16NYEY-JYK-BG-07/02委托检验送样表17NYEY-JYK-BG-07/03委托实验项目一览表18NYEY-JYK-BG-07/04合格委托实验方登记表19NYEY-JYK-BG-07/05委托实验方能力调查表20NYEY-JYK-BG-08/01供应商评价表
3、21NYEY-JYK-BG-08/02供应商一览表22NYEY-JYK-BG-08/03采购申请表23NYEY-JYK-BG-08/04仪器设备验收报告24NYEY-JYK-BG-09/01检验试剂耗材申请表25NYEY-JYK-BG-09/02检验试剂标准物质耗材验收单26NYEY-JYK-BG-09/03物品领用单27NYEY-JYK-BG-10/01专业人员讨论记录表28NYEY-JYK-BG-10/02专业人员与临床医生交流记录表29NYEY-JYK-BG-10/03专业人员查房情况表30NYEY-JYK-BG-11/0投诉处理回复表31NYEY-JYK-BG-12/01不符合工作处理
4、报告32NYEY-JYK-BG-13/01纠正措施处理单33NYEY-JYK-BG-14/01预防措施编制、执行、监控计划表34NYEY-JYK-BG-14/02预防措施处理表35NYEY-JYK-BG-14/03不满意度调查表36NYEY-JYK-BG-15/01记录保存期限一览表37NYEY-JYK-BG-15/02文件、资料和记录调阅申请表38NYEY-JYK-BG-15/03档案资料交接记录39NYEY-JYK-BG-16/01内审年度计划40NYEY-JYK-BG-16/02内审实施计划41NYEY-JYK-BG-16/03内审检查表42NYEY-JYK-BG-16/04内审不合格项
5、报告43NYEY-JYK-BG-16/05内审报告44NYEY-JYK-BG-17/01管理评审计划45NYEY-JYK-BG-17/02管理评审通知单46NYEY-JYK-BG-17/03管理评审报告47NYEY-JYK-BG-19/01培训申请表48NYEY-JYK-BG-19/02年度培训计划表49NYEY-JYK-BG-19/03培训记录表50NYEY-JYK-BG-19/04员工培训履历表51NYEY-JYK-BG-19/05人员档案卡52NYEY-JYK-BG-21/01设备总表53NYEY-JYK-BG-21/02设备领(借)用登记表54NYEY-JYK-BG-21/03设备维修
6、申请表55NYEY-JYK-BG-21/04设备使用登记表56NYEY-JYK-BG-21/05仪器(停用)报废单57NYEY-JYK-BG-21/06设备档案卡58NYEY-JYK-BG-21/07设备使用授权表59NYEY-JYK-BG-22/01主要标准物质表60NYEY-JYK-BG-22/02年度标准物质采购计划61NYEY-JYK-BG-22/03基准物质使用情况表62NYEY-JYK-BG-22/04标准物质使用情况表63NYEY-JYK-BG-23/01设备校准计划表64NYEY-JYK-BG-23/02设备校准周期表65NYEY-JYK-BG-24/01内部规程申请确认表66
7、NYEY-JYK-BG-24/02检验方法验证表67NYEY-JYK-BG-24/03检验方法评审表68NYEY-JYK-BG-25/01软件适用性验证记录69NYEY-JYK-BG-26/01偏离许可申请审批表70NYEY-JYK-BG-27/01质控总结分析报告71NYEY-JYK-BG-27/02质量监控活动评审报告72NYEY-JYK-BG-28/01检验结果不确定度报告73NYEY-JYK-BG-29/01样品接收登记册74NYEY-JYK-BG-29/02样品存贮条件登记表75NYEY-JYK-BG-29/03样品留存登记表76NYEY-JYK-BG-29/04样品标识单77NYE
8、Y-JYK-BG-30/01报告修改通知单78NYEY-JYK-BG-30/02授权签字人一览表保密执行情况检查记录表检查日期被检查部门保密检查内容与要求检查结果1.患者信息由承担检验任务的人员负责接收、保管、保密。2 检验结果a.检验报告通常是向临床医生、患者本人或患者家属报告结果。只有经患者同意或按照法定的条款才可向其它方面报告。b.如要用于诸如流行病学、人口统计学或其它统计分析学，必须是与所有患者识别资料分离后的检验结果。c.原始数据由产生该数据的工作人员负责日常管理，不得随意乱放，其他人员不得随意翻阅。d.贮存结果和检验报告的计算机，专人管理，必须通过密码进入。3 档案管理员负责保管参
9、加能力验证和室间质评的检验结果。4 特殊标本按按照法定的条款交有关部门保存。5 质量体系文件和相应运行资料的保密。6 法定保密的信息所有人员必须遵循。综合组负责人:日期:发现违规情况的处理检验科主任：日期：注:每季度末由综合组负责人对各部门检查一次.公正性执行情况检查记录表检查日期被检查部门检查内容与要求检查结果1. 检验科主任应为检验科所有工作人员提供不受内、外部不正当商业、财务或其他方面压力和影响的环境。2. 本检验科人员必须以保证检验工作质量和数据结果的公正性为已任，检验工作不得受任何行政和外界干预。3. 检验人员要树立良好的职业道德，严格遵守本检验科医务人员职业道德准则4. 检验人员必
10、须严守保密规定，不向无关单位及个人泄露检验结果。5. 本检验科人员不得参与有损公正性的活动。6. 外单位委托检验时，应送交委托检验申请单，先与综合组收样人员联系，通知实验组负责人，由其安排检验。检验人员不得自行直接对外接受样品分析，送检单位也不得指定专人检验。7. 所有检验记录、报告按规定存档和发送。8. 检验科对所有委托方提供同样质量的检验服务。9. 组织机构设置上，设立样品收样员，负责样品的接收、编码、分发。10. 检验人员必须有上岗资格，以保证数据公正、可靠。11. 要对原始采样、分析记录、检验报告进行质量控制，发报告时进行审核，保证输出数据的准确、可靠。综合组负责人：日期 :发现违规情
11、况的处理检验科主任：日期：注:综合组负责人不定期对公正性的实施情况进行检查.质量监督记录表（1）适应范围关键控制点监督内容检查记录质量监督员签名日期分析前质量监督采样前准备1是否告知待检者在标本采集前应作的准备；2特殊标本采集要求，是否告知待检者应注意事项；3标本采集前是否询问待检者遵守了注意事项。检验申请单1检验申请单填写是否完整；2是否填写了特殊标本的相关信息；3是否有检验申请人签名、时间；4特殊标本是否有采集、送检、收样的人员签名、时间；5. 是否具有唯一标识。采样人员1标本采集人员是否符合任职要求；2标本采集人员是否熟悉并执行标本采集的一般要求或特殊要求；标本标签1有无核定格式的标本标
12、签；2标本标签在检验申请单、标本容器、检验报告单、存档单中是否一致3标本标签各栏目能否达到使用方便、清晰明了。采样过程1是否符合操作规程的要求；2所获得的标本是否满足检测项目的要求；3是否符合一人一针的要求；4标签、检验申请单与标本是否一致。送检过程1特殊项目的标本送检人员是否为指定的人员；2能否保证标本不改变性状、不污染环境；3特殊项目的标本有无采、送、收人员的签署记录。标本接收1有无规范的标本登记本；2标本搁置的要求是否执行。质量监督记录表（2）适用范围关键控制点监督内容检查记录质量监督员签名日期分析中质量监督检验人员1是否有检验专业资格；2精密仪器的操作人员是否进行了专门培训；3是否进行
13、了继续教育并有记录;4是否进行了岗前培训。设施环境1是否有水、电、气、光、磁的要求及执行记录；2有无室温和温控仪表的监控记录；3当设施环境因故改变的时候，有无调整检测过程的记录。4生物安全防护措施是否到位；5防火、防盗措施是否到位；6医疗废物是否按法定程序处理；7有特定环境要求的实验室是否符合要求并有监控记录仪器设备1是否进行日常和定期维护并记录；2是否按规定进行校准并记录；3是否进行量值溯源；4是否进行标识管理；5是否保存设备运行的原始记录。6是否有维修记录；7设备是否由授权人员使用；试剂1是否向合格供应商采购并验收；2是否储存在适宜的环境中；3是否在有效期内使用；4是否建立了清单，包括批号
14、、实验室接收日期、投入使用日期；5是否有领用及报废记录。操作规程1是否按照法律、法规、行业标准及作业指导书进行操作；2在特殊情况下有无备用方案。原始记录1记录要用词准确、字迹清晰、及时；2项目完整、签字齐全、内容真实；3修改规范，无涂改。质控1有无室内控制的方案及执行记录；2是否在受控范围内开展检验工作及报告结果；3失控时有无核查、纠正的程序及记录；质量监督记录表（3）适用范围关键控制点监督内容检查记录质量监督员签名日期分析后质量监督检验报告单1有无规范的检验报告单；2是否采用法定计量单位；3“警告/危急”结果时是否及时与临床医生沟通、报告上级主管及记录。4是否满足检验申请者对检验结果发布的特
15、殊要求。5是否在规定的时间内发出报告单6因故不能按时发出报告时，是否及时告知临床科室、患者检验结果分析1检验结果是否经过审核人员的核查2检验结果有疑问时是否及时与临床医生沟通、报告上级主管及记录3对被检人员的询问是否给予满足4对投诉人员是否按投诉管理程序执行并记录。与临床或协作单位的沟通1是否及时、准确的告知检验结果；2对检验结果的临床应用有无定期座谈的制度；3与协作单位有无规范的合同书。室间质评1规定的项目是否进行能力比对实验并获得合格证书；2室间质评成绩反馈后是否进行认真分析及处理，以获得持续性改进。标本的处置1标本的保存是否符合要求；2标本的处置是否安全，是否符合相关法规的要求；注:质量
16、监督员随时(至少1次/月) 选择重点、难点、疑点及易出错环节进行监督并记录.内部文件一览录第页序号文件名称文件编号版本号页数份数备注1质量手册件NYEY-JYK-ZLA/010112程序文件NYEY-JYK-CXA/012313规程制度（SOP）文件NYERY-JYK-ZDA/05824临检室操作规程（SOP）文件NYERY-JYK-LJSA/012125生化室操作规程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-SHA/025126免疫室操作规程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-MYA/09527细菌室操作规程（SOP）文件NYERY-JYK-SOP-XJA/013728标本采集标准操作
17、程(SOP)文件NYERY-JYK-SOP-BBCJA/015529表格样表部分10外来文件文件发放与回收记录第页序号文件编号文件名称版号页数份数分发号接收部门发放回收备注接受人日期签收人日期文件补发申请表文件名称文件编号申请份数申请补发原因说明申请日期申请人申请部门负责人综合组负责人备注文件修订/作废申请表修订作废新增申请部门申请人申请日期文件名称文件编号修改前版次修改后版次变化原因原文内容：拟修订内容：修订后分发部门申请部门主管意见原制定部门意见原审核部门意见批准人意见修订页序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期1234567891011121314151617181920技术
18、规范和标准目录第页序号类别标准规范名称标准号内部编号备注编制：确认：文件和记录调阅记录表第页序号文件和记录名称编号调阅人签名调阅日期调阅期限综合组长批准(外)经办人确认归还日期合同评审表委托方合同号项目名称日期合同简况技术负责人：年月日评审意见：评审组：年月日审核意见：科主任：年月日批示意见：院领导：年月日合同修改单委托方合同号项目名称日期修改前条款:修改前条款:评审意见：评审组：年月日审核意见：科主任：年月日批示意见：院领导：年月日检测项目增减申请表检测项目名称依据的技术规范增加删减原因负责人员新增检测项目工作内容及条件：新增检测项目所需仪器设备：实验组意见：签名：日期：技术负责人意见：签名
19、：日期：科主任意见：签名：日期：医务科意见：签名：日期：注：删减项目时“新增检测项目工作内容及条件”和“新增检测项目所需仪器设备”不用填写。新检测项目评审表项目名称依据规范项目负责人评审人员开始日期完成日期资源配置情况试运行情况项目负责人员：日期：项目总结项目负责人员：日期：附件说明评审意见参加评审人员：日期：技术负责人意见签名：日期：检验科审批意见签名：日期：医务科审批意见签名：日期：委托实验申请单委托实验项目专业组：年月日委托实验原因专业组：年月日科主任意见主任签名：年月日院领导意见院领导签名：年月日委托检验送样表序号样品编号病人姓名委托检验项目送样人送样日期收样人报告日期报告签收人备注委
20、托实验项目一览表序号委托日期委托实验项目委托实验单位检验费用经手人备注合格委托实验方登记表序号委托实验方名称委托检验项目范围电话传真地址主要资质证明联系人备注委托实验方能力调查表单位名称法人代表技术负责人电话、传真E-mail地址邮编质量体系和质量认证情况认可（认证）书编号证书有效期通过了国家实验室认可有否通过了计量认证有否其它质量认证情况执行的检验依据可承担的委托实验检验项目名称是否属于认可（认证）项目填表人：（单位盖章）年月日以下项目由本检验科填写：调查方式及结果：技术负责人：年月日审批意见：主任：年月日供应商评价表供应商名称：地址：邮政编码：电话：传真/Email：产品或服务项目产品生产
21、标准参考价最短供货期供货数量备注附件内容：相关资料：1、 供应商营业执照有无2、 供应商产品认证有无3、 供应商通过质量保证体系有无4、 其它资质证书:注：以上内容均须有复印件提供。院设备科负责人意见：签名：日期：检验科主任意见：签名：日期：供应商一览表序号供应商名称主要经营产品资质证明材料联系电话登录日期备注采购申请表序号名称规格型号数量技术要求交货日期用途资金预算备注计划资金合计：检验科主任意见：签名：日期：院设备科意见：签名：日期：院领导审批意见：签名：日期：仪器设备验收报告设备名称型号规格仪器号精度等级数量国别、生产厂家金额验收时间验收人员验收结果结果评价附件说明备注检验试剂耗材申请表
22、部门: 日期：200 年月日编号：序号名称规格数量单位备注申请人: 批准:检验试剂标准物质耗材验收单类别名称批号规格型号单位数量单价金额供应商收货日期检验日期验收情况验收人备注物品领用单序号名称规格数量单位单价金额领用日期申请人批准人备注专业人员讨论记录表部门：会议主题会议时间地点主持人参加人员讨论的内容1检验项目检验与服务建议检验重复次数及样品类型检验结果的解释23344556677改进的建议：专业人员与临床医生交流记录表部门：会议主题会议时间地点主持人参加人员专业人员：临床医生：交流情况：改进的建议：专业人员查房情况表序号日期查房人查房情况与对病例的意见备注投诉处理回复表投诉方名称联系方式
23、投诉受理人受理投诉时间投诉方式信函囗 / 公文囗 / 传真囗 / 电话囗 / 口头囗 / 其它方式囗投诉内容、相关证据及要求：受理人：日期：投诉调查结果及处理意见：质量负责人：日期：对重大抱怨的处理意见：检验科主任：日期：纠正措施及确认：责任部门负责人：日期：质量负责人：日期：投诉方对处理的意见：投诉方: 日期：备注：各方面详细书面材料附于本表后不符合工作处理报告责任实验室责任人不合格事实描述事实描述：发现人员：日期：严重性评价不合格判定：A（严重不合格）B（一般不合格）监督员：日期：不合格原因分析责任人：日期：实验组组长：日期：纠正计划责任人：日期：审核意见（严重不合格时）科主任：日期：纠正
24、计划完成情况及效果验证监督员：日期科主任：日期：纠正措施处理单不符合事实发现人员：日期：原因分析责任人：日期：纠正措施责任人：批准人：日期：日期：效果验证确认人：日期：预防措施编制、执行、监控计划表序号预防措施项目制定执行监控责任部门计划完成日期实际完成日期责任部门计划执行日期实际执行日期责任部门监控效果报告日期质量管理组：质量负责人：预防措施报告潜在问题质量管理组：日期：潜在问题原因分析责任部门：日期：预防措施质量负责人审批：制定部门：日期：日期：实施情况及有效性确认质量管理组：日期：不满意度调查表为提高我科的检验质量和服务的水平，找出管理中存在的不足，加以改进，更好地为顾客提供优秀、高效的服务，特以此表征求对我方以下各项活动的感受，同时真诚地希望能够得到您的宝贵意见。序号调查项目很满意满意基本满意不满意备注1样品采集服务2收费价格3检验工作4检验周期5报告发放6服务客户7其它总体评价及建议：
