河北省家庭医生签约服务手册.doc

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1、签约编号： _河 北 省家庭医生签约服务手册（试行）签约居民姓名： _签约日期： _邯山区卫生和计划生育局监制河北省家庭医生签约服务协议书甲方（签约机构） ：_ 社区卫生服务中心（卫生院）团队负责人姓名： _全科医生姓名： _责任护士姓名： _ 签约团队联系电话： _责任村医（服务站） ：_联系电话： _乙方（签约对象） ：姓名： _ 联系电话： _家庭住址： _ 户籍 非户籍 身份证号： _乙方类别： 1.健康人 2.高血压 3.糖尿病 4.65 岁以上老年人5. 孕产妇 6.0-6 岁儿童 7.肺结核 8.严重精神障碍患者 9.残疾人：视力残疾 听力残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 言语

2、残疾10. 低保、五保户 11.计生特殊困难家庭 12. 农村建档立卡贫困户13. 其他人群： _一、协议服务内容甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下服务项目：（一）基础包： 1.基本医疗服务； 2.国家基本公共卫生服务项目； 3.健康管理服务。（二）个性化服务包：在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健康管理服务。（三）签约服务优惠政策。（四）签约服务机构特色服务包。二、权利和义务（一）签约机构主要权利和义务：及时是签约居民真实信息，提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；提供“面对面”个性化健

3、康指导；开展健康教育讲座；不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。（二）签约居民主要权利和义务：享受签约包约定服务；享受政策规定的优惠措施；积极配合签约医生或团队开展履约工作，并保证沟通顺畅；按照签约医生的意见接受首诊，如实向签约医生反映自身的健康问题并接受健康管理建议。三、注意事项（一）本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决；（二）本协议书一式三份，城市社区：社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。乙方选择的签约服务健康包为： _甲方

4、（盖章） ： 乙方（签字） ：年 月 日 年 月 日续约时间： _解约时间： _ 解约原因： _双方签字： _河北省家庭医生签约服务项目一览表序号 服务类型 服务人群 服 务 内 容签约服务费（元/年）（一）基本医疗服务：包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、生病入院前必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本费。20 元（医保基金支付）（二）基本公共卫生服务1、建立居民健康档案：为签约居民建立一份居民健康档案；2、健康教育：提供健康教育资料、开展公众健康咨询活动、定期举办健康知识讲座，开展个性化健康教育；3、预防接种服务：针对 0-6 岁

5、儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。社区卫生服务站和村卫生室不提供此项服务。4、0-6 岁儿童健康管理服务：针对 0-6 岁儿童提供新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理、健康问题处理等服务内容；5、孕产妇健康服务：针对孕产妇提供孕早期、际中期、孕晚期健康管理、立后访视助记词产后 42 天健康检查；6、老年人健康管理服务：针对 65 岁及以上老年人每年提供一次健康体检，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；7、高血压、 糖尿病患者健康管理服务：针对 35 岁以上慢性病患者每年至少提供 3 次面对面随访， 进行分类干预， 每年进行

6、 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合；一 基础包辖区内常住居民8、严重精神障碍患者健康管理服务：针对确诊的严重精神障碍患者每年至少提供 4 次随访，进行分类干预，在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后， 每年进行 1 次健康检查， 可与随访相结合；9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务： 在疾病预防控制中心指导下，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院（村卫生室）协助开展传染病和突发公共卫生事件的风险管理、发现、登记、报告和处理；10、卫生计生监督监督协管服务：在卫生监督所指导下，社区卫生服40 元（ 基 本 公 共卫 生 补 助 经费支付）务中心、乡镇卫生院协助开展食源性疾

7、病、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血、计划生育相关信息报告；11、中医药健康管理服务：针对 65 岁以上老年人每年提供 1 次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导，针对 0-36个月儿童在 6、12、18、24、30、36 月龄时进行儿童中医药健康指导；12、肺结核患者健康管理： 针对确诊的肺结核患者提供筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估服务；13、免费提供避孕药具： 通过计划生育自助机等形式免费向本辖区居民提供避孕药具服务；14、健康素养促进行动： 健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，维护和促进自身健康的能力。通过促进

8、和提各式居民健康素养，加强居民对自身健康的维护意识。（三）健康管理服务：1、提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；2、提供“面对面”个性化健康指导， 接签约居民服务需求每季度可预约1 次； 10 元3、针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座 （中医药内容占 40%（居民个人以上）并提前向签约居民发布有关信息； 支付）4、提供预约转诊服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。不能解决的疑难疾病提供双向诊服务。河北省家庭医生签约服务项目一览表序号服务类型服务人群服务内容收费标准（元/次）服务内容收费标准（元/次）签约服务

9、费（元 /年）上门巡诊 颈动脉彩超血常规 肝胆胰脾双肾彩超尿常规 女性：子宫附件彩超肝功能 男性：膀胱、前列腺彩超二个性化服务65 岁以上老年人增值服务肾功能 艾灸血三脂 拔罐心电图 推拿肿瘤五项 刮痧血糖 耳穴埋豆眼底镜检查 穴位贴敷胸部透视（不出片）其他增值服务：上门巡诊 心脏眼底价差 颈部血管彩超血常规 冠脉 CTA三个性化服务高血压人群增值服务尿常规 艾灸肝功能 拔罐肾功能 推拿血三脂 刮痧心电图 耳穴埋豆血糖 穴位贴敷其他增值服务：上门巡诊 糖化血红蛋白血糖 双下肢血管彩色多普乐检查眼底检查 双下肢植物神经功能检查血常规 颈部血管、心脏彩超尿常规 艾灸四个性化服务糖尿病人群增值服务肝

10、功能 拔罐肾功能 推拿血三脂 刮痧心电图 穴位贴敷肝胆脾胰腺双肾彩超耳穴埋豆尿蛋白定量其他增值服务：五个性化服务恶性肿瘤人群增值服务上门随访 肝肾功能心电图 彩超检查尿常规 临终关怀医药服务技术支持其他增值服务：上门随访 运动功能改善相关训练心电图 艾灸六个性化服务脑卒中人群增值服务尿常规 拔罐肝肾功能 推拿彩超检查 刮痧制定康复计划 耳穴埋豆指导自理能力其他增值服务：序号服务类型服务人群服务内容收费标准（元/次）服务内容收费标准（元/次）签约服务费（元 /年）上门随访 尿常规七个性化服务严重精神障碍人群增值服务血压 肝肾功能体重 B 超检查心电图 居家康复指导和应急处置其他增值服务：上门随访

11、 艾灸心电图 拔罐八个性化服务风湿病人群增值服务血沉 推拿接链“0”检查 刮痧指导自理能力 耳穴埋豆运动功能改善相关训练其他增值服务：体格检查 血压血糖 眼底检查血常规 尿常规肝功能 肾功能上门随访预约诊疗服务康复需求筛查九个性化服务残疾人增值服务康复（功能）评估基本康复服务（支持性康复服务）康复指导心理疏导无障碍环境适应督导服药健康教育活动专业康复服务转诊转介服务其他增值服务：小量注射（如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费 +注射费） 雾化吸入（包括出诊费 +超声雾化吸入）康复指导（包括出诊费 +运动治疗 +综合治理）深静脉置管护理（包括出诊费 +小换药 +静脉注射）小换药（包括出诊费 +小换药

12、）居家医疗一般导尿（包括出诊费 +下尿管）增值服务更换引流袋（包括出诊费 +更换引流袋）个性化 （一般护 十尿管护理（包括出诊费 +尿管护理） 服务 理服务，不含材料 口腔护理（包括出诊费 +口腔护理）费用）一般灌肠（包括出诊费 +灌肠）一般身体体检（包括出诊费 +查体）一般护理指导（包括出诊费 +护理指导）会阴冲洗（包括出诊费 +会阴冲洗）其他增值服务：留置导尿管护理（包括出诊费 +下尿管） 居家医疗增值服务 留置鼻胃管（包括胃管插入、更换胃管，出诊费 +下胃管）（特殊护 造口护理（包括出诊费 +小换药）十一个性化服务理服务）其他增值服务：居家医疗增值服务（出诊检验检查项目）静脉采血（包括出

13、诊费 +静脉注射费）一般尿液检查（包括出诊费 + 尿常规）心电图检查（包括出诊费 +心电图）24 小时动态心电（包括出诊费 +动态心电图）其他增值服务：河北省家庭医生签约服务项目一览表序号 服务类型 服务对象 服务内容（一）就医方面：家庭医生团队为签约居民提供全程服务、上门服务、 错时服务、 预约服务等多种形式的服务。 预留部分专家号、预约挂号、优先安排住院床位等。（二）转诊方面：二级以上医院对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。（三）用药方面：家庭医生对于签约的慢性病患者，可酌情延长十二 优惠政策 辖区内常住居民 处方用理（特殊管理药品按相关规定执行） ，并按规定纳入医保门诊报销

14、范围。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方，可开展处方延伸服务。（四）医保方面：慢性病患者首选签约机构门诊治疗，可合理提高签约居民医保慢性病门诊报销比例，并调整住院报销政策。向上级转诊的患者实行累计起付线政策，按照规定比例进行报销，向下转诊的住院患者不再另设基层住院起付线。签约机构根据本院特色制定健康服务包。特色服务包名称： _十三签约机构特色服务包辖区内常住居民特色服务内容：履 约 服 务 记 录时间服务机构服务方式付款形式服务内容 服务记录 处理意见医生签字居民签字记录填写说明： 1、服务机构：填写卫生院（社区）和卫生院； 2、服务方式：填写接诊服务、上门服务、电话服务

15、等； 3、收费形式：填写免费和自费； 4、服务内容：按具体服务内容填写； 5、服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录描述； 6、处理意见：用药、治疗、健康指导、干预 措施、转诊等。辅助检查报告粘贴页粘贴处签服务记录填写说明1、履约手册一式三份，城市社区：社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份；2、签约居民就医时随身携带并出示履约手册，根据服务项目由家庭医生签约服务团队成员规范填写，双方签字有效。如签约居民就医时未携带履约手册，需在履约记录中注明，并双方学；3、履约手册将作为签约服务机构及家庭医生服务团队的绩效考核和资金分配的依据。4、履约手册签约居民和服务团队要妥善保管，不得随意转借他人或涂改，如有损坏或者遗失，及时到乡镇卫生院或社区卫生服务中心提出补发申请，乡镇卫生院或社区卫生服务中心经核实后再进行补发并做好补发登记；5、此证解释权归签约服务基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心） 。