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1、耻骨后前列腺癌根治术减少并发症的探讨(附22例报告),王剑松 教授、博导,昆医附二院泌尿外科 云南省泌尿外科研究室,自1999年3月至2002年4月我们采用耻骨后逆行前列腺癌根治性切除术治疗前列腺癌患者22例,效果良好,并发症低,现报告如下。,材料与方法一、临床资料,本组22例。年龄4872岁,平均67岁。,均以排尿困难症状就诊,无尿潴留史。,最大尿流率(9.41.2)ml/s，膀胱剩余尿(106.539.7)ml。,直肠指检22例触及硬节。术前PSA 16.2132.0 ng/ml,平均58.4 ng/ml。,经直肠指检、腹部B超、CT、全身骨扫描等检查均未提示有肿瘤浸润与转移。,术后第1年
2、每3个月检查PSA,此后每6个月检查PSA。,22例患者均经直肠前列腺穿刺活检获得明确的病理组织学诊断。,术后23 w拔除导尿管,当天评价控尿情况。术后1、3、6个月通过电话询问或门诊随诊评价控尿情况,此后根据具体情况,每36个月对控尿功能予以评价。,二、手术方法,离断部分耻骨前列腺韧带,游离前列腺尖部,精确控制阴茎背静脉复合体,切断前列腺尖部尿道,游离前列腺和精囊,膀胱颈重建及与尿道吻合,离断膀胱颈,离断部分耻骨前列腺韧带,靠近耻骨离断耻骨前列腺韧带,可结扎或缝扎。在靠近膜部尿道处的部分耻骨前列腺韧带予以保留。在切断耻骨前列腺韧带时,不能用手指向下过分钝性分离。,二、手术方法,离断部分耻骨前
3、列腺韧带,游离前列腺尖部,精确控制阴茎背静脉复合体,切断前列腺尖部尿道,游离前列腺和精囊,膀胱颈重建及与尿道吻合,离断膀胱颈,游离前列腺尖部,在前列腺侧方剪开骨盆侧壁的盆内筋膜反折部，切开盆内筋膜时,可将前列腺向对侧挤压，在此处切开不会损伤深部的血管。向深面钝性分离,向外推开肛提肌纤维,显露盆壁与前列腺前外侧的间隙,从侧方可扪及前列腺侧方及尖部,前列腺较小时可扪及导尿管。,二、手术方法,离断部分耻骨前列腺韧带,游离前列腺尖部,精确控制阴茎背静脉复合体,切断前列腺尖部尿道,游离前列腺和精囊,膀胱颈重建及与尿道吻合,离断膀胱颈,前列腺两侧钝性剥离后已可触及尖部与尿道的连接部,可使用深部直角钳在尿道
4、和阴茎背静脉复合体之间贯穿并带线结扎;患者前列腺体积较大,周围粘连严重,可用无损伤可吸收线直接贯穿缝合。,精确控制阴茎背静脉复合体,二、手术方法,离断部分耻骨前列腺韧带,游离前列腺尖部,精确控制阴茎背静脉复合体,切断前列腺尖部尿道,游离前列腺和精囊,膀胱颈重建及与尿道吻合,离断膀胱颈,前列腺背血管复合体结扎切断后,前列腺背侧会出现椭圆形被膜缺损区,沿此缺损区切开前列腺两侧的前列腺盆壁筋膜,使0.51.0 cm尿道游离于前列腺尖部之外,让覆盖在前列腺尖部的尿道外括约肌与前列腺分离。在钝性分离时注意细致剥离尿道两侧含前列腺侧旁NVB的盆侧筋膜层。用直角钳将尿道背侧与直肠分离，在近前列腺尖端处剪断尿
5、道和导尿管。,切断前列腺尖部尿道,二、手术方法,离断部分耻骨前列腺韧带,游离前列腺尖部,精确控制阴茎背静脉复合体,切断前列腺尖部尿道,游离前列腺和精囊,膀胱颈重建及与尿道吻合,离断膀胱颈,从前方切开前列腺膀胱连接部位直达黏膜,辨认精囊与膀胱后壁间界限及双侧输尿管开口后离断膀胱颈后壁。,离断膀胱颈,二、手术方法,离断部分耻骨前列腺韧带,游离前列腺尖部,精确控制阴茎背静脉复合体,切断前列腺尖部尿道,游离前列腺和精囊,膀胱颈重建及与尿道吻合,离断膀胱颈,提起带水囊的导尿管断端，在中线部位寻找到前列腺与直肠之间正确的分离平面后,保留血管神经束,向基底部游离前列腺背侧至精囊并予以游离。,游离前列腺和精囊
6、,二、手术方法,离断部分耻骨前列腺韧带,游离前列腺尖部,精确控制阴茎背静脉复合体,切断前列腺尖部尿道,游离前列腺和精囊,膀胱颈重建及与尿道吻合,离断膀胱颈,将膀胱黏膜间断缝合于肌层表面以形成外翻的膀胱颈，并使过大的膀胱颈整形成1.01.5 cm直径。自尿道外口重新插入一根20 F三腔气囊尿管入膀胱，自气囊管注水30 ml。在3、6、9、12点处用可吸收线间断外翻缝合膀胱颈和断端尿道。从后方关闭膀胱颈时注意保护输尿管开口，在尿道端进针时避免过深而伤及盆腔神经丛和NVB。,膀胱颈重建及与尿道吻合,结果,本组22例患者手术顺利并康复出院，随访5个月4年，平均16个月，均无瘤存活。手术时间90220
7、min，平均140 min；术中失血250 ml1500 ml，平均600 ml，6例患者未输血，16例患者输血300 ml1200 ml；未发生直肠、输尿管等损伤并发症及无围手术期死亡病例；术后23 w拔除导尿管，拔管后1个月内有轻度尿失禁13例,3个月后有压力性尿失禁2例；1例尿道狭窄经尿道扩张后小便通畅；,术后第1年每3个月检查PSA,此后每6个月检查PSA，均无生化复发；18例保留睾丸者术后15例有阴茎勃起功能。术后病理诊断均为前列腺癌,所有标本无精囊和膀胱颈侵犯，标本切缘阴性,其中低分化腺癌8例,中分化腺癌9例,高分化腺癌5例；病理分期:B期14例,C期8例；Gleason评分:3分
8、6例,5分9例,6分4例,7分3例。,讨论,耻骨后前列腺根治术的应用已近60年历史,经多种术式改良,减少了并发症,但仍然有术中失血较多、术后尿失禁、勃起功能障碍等发生。,正确处理前列腺背血管复合体以及在分离前列腺后方与侧方时找到正确的解剖平面是控制失血的关键。过去认为进入耻骨后间隙后,在膀胱远侧即可显露前列腺,盲目地缝扎背血管复合体,造成术中出血多,显露不清,无目的的钳夹,增加了术后并发症。我们在实践中证实,在前列腺侧方剪开盆内筋膜反折部，将前列腺向对侧挤压，在此处切开不会损伤深部的血管。,失 血,利用直角钳,在靠近前列腺尖部横行穿过背血管复合体与前列腺间的平面,缝扎、切断背血管复合体即可显露
9、前列腺尖及膜部尿道,可以满意控制术中出血。如尖部解剖不满意，采用“8”字贯穿缝合数针，缝到耻骨联合骨膜上，但不伤及尿道横纹括约肌，能有效地控制出血，既稳定了括约肌的前面，又有利于前列腺尖部的解剖。,失 血,RRP术后控尿功能只能依靠尿道支持结构、尿道远端括约肌和其神经支配来维持。对此，我们在前列腺癌根治术中采取不同的方法来减少尿失禁。,人体的正常控尿机制,膀胱颈部的近端尿道括约肌（膀胱颈、近端前列腺尿道和前列腺前括约肌）,尿道支持结构,远端尿道括约肌,神经供应及其调节,功能丧失或严重受损,尿 失 禁,肛提肌在前列腺外侧面仅为一薄层肌纤维,在前列腺尿道连接部则较厚,又称为耻骨直肠悬带,保留此肌性
10、悬带对于膀胱尿道吻合口可以起到很好的支持作用。我们在剪开前列腺侧方的盆内筋膜反折部前，将前列腺向对侧挤压，向外推开肛提肌纤维，用直角钳将尿道背侧与直肠分离，既避免了大出血，又避免了损伤肛提肌和耻骨直肠悬带。,尿 失 禁,保护尿道支持结构,耻骨前列腺韧带,肛提肌,括约肌的神经,耻骨前列腺韧带在尿道前列腺尖交接部增厚附着于耻骨联合，此处对于维持膜部尿道的稳定性,防止术后尿失禁有重要作用。我们采用靠近耻骨离断耻骨前列腺韧带，并在靠近膜部尿道处的部分耻骨前列腺韧带予以保留。,尿 失 禁,保护尿道支持结构,耻骨前列腺韧带,肛提肌,括约肌的神经,括约肌群受来自盆神经的自主神经与来自阴部内神经的体神经支配,
11、前者支配尿道粘膜和平滑肌,后者支配尿道外括约肌的横纹肌部分，在肛提肌与尿道括约肌连接处的5与7点的部位进入尿道外括约肌。在剪开前列腺侧方的盆内筋膜反折部后，将前列腺向对侧挤压，将肛提肌向下外侧轻推，可以减少损伤其深面的神经丛。同时应注意避免钝性解剖或紧贴直肠壁剥离狄氏筋膜，在精囊外侧处理精囊动脉。,从前列腺尖部分离出0.51.0 cm尿道,锐性离断前列腺尖部，避免将尿道向上牵拉，尿道后壁切断时，在精阜处分离出尿道，保留尿道后壁及其周围筋膜。,尿 失 禁,保护尿道远端括约肌,平滑肌,横纹肌,平滑肌在尿道膜部围绕尿道纵向排列,收缩时可缩短膜部尿道使环行的横纹肌对尿道产生强烈的压迫，加上肛提肌含有快
12、收缩纤维可在收缩时补充尿道外括约肌功能，共同协调排尿。,横纹肌起于阴茎根部会阴筋膜,止于前列腺尖部,呈马蹄形包绕前列腺尖部和膜部尿道。在离断前列腺背血管复合体后,使半覆盖于前列腺尖部的横纹肌从前列腺分离,最大可能地保留尿道膜部括约肌。,二者包绕膜部尿道,称为尿道外括约肌,前列腺膀胱连接部离断时,尽可能保留膀胱颈部肌肉,以保存部分近端括约肌功能。若遇病变需要,必须切除膀胱颈部以避免术后切缘阳性时,从中线将膀胱后壁连续缝合成新的膀胱颈,大小以自由伸入食指为度。,尿 失 禁,膀胱颈重建,排尿困难或吻合口狭窄是较晚出现的并发症，是由于膀胱颈黏膜组织多于尿道组织导致局部阻塞，或术后瘢痕严重，或因为缝合过
13、紧导致内径狭窄。本组22例均在离断膀胱颈黏膜后，先行膀胱颈重建、黏膜外翻缝合固定，去除多余的组织，再与尿道黏膜对端吻合4针，以避免内径狭窄，并有利于尿道黏膜的血供修复。本组术后尿道狭窄发生率4.5%（1/22）。,尿道狭窄,支配阴茎海绵体的神经发自盆腔神经丛，在前列腺基底部的后外侧，即狄氏筋膜和盆侧筋膜融合处（狄氏筋膜外面5点和7点处）形成前列腺的神经血管束(NVB)，沿前列腺基底部再延伸至尖部，在尖部神经束更加向近端的3点和9点处靠近，并继续沿尿道两侧行走，穿过尿生殖膈阴茎海绵体。有报道保留神经的前列腺癌根治术并不影响术后效果，因为NVB与前列腺的距离约3.2 9.5 mm，平均约4.9 mm，而肿瘤外围侵犯多数只超过1 2 mm，因此不必行双侧NVB切除。,勃起功能障碍,采用在盆侧筋膜神经血管束前方切开盆侧筋膜,沿前列腺包膜表面分离至前列腺后方,保护了神经血管束不受损伤。本组18例保留了双侧或单侧NVB并保留睾丸者术后15例有阴茎勃起功能。另外,保留神经血管束(NVB)对控尿的恢复也有一定作用。,勃起功能障碍,谢 谢！,
