高血糖的早期诊断和治疗课件.ppt

《高血糖的早期诊断和治疗课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血糖的早期诊断和治疗课件.ppt（70页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、从空腹血糖受损诊断截点下调 看高血糖的早期诊断和早期治疗,内 容,高血糖的诊断及其诊断标准的调整IFG诊断截点下调的必要性及影响IFG诊断截点下调对防治策略的影响拜唐苹在糖尿病前期IGT阶段干预的应用,糖尿病诊断标准的确立,早年糖尿病诊断依靠典型的临床症状及并发症的表现20世纪20年代末,OGTT逐渐应用于临床,以期对糖尿病作出早期诊断,诊断标准差别很大Kelly West曾对20位著名糖尿病学家征询OGTT 2h血糖值的异常最低值介于6.711.1mmol/L及正常最高值介于6.110.0mmol/L;用各家的标准诊断糖尿病,患病率最低者仅2%,而最高者达73%,糖尿病诊断标准的确立,迄今为

2、止,尚无定性的生物学标志作为糖尿病诊断标准将全部糖尿病与非糖尿病严格区分开诊断标准使用的是与高血糖特征性的微血管病变相关的代谢异常,如高血糖状态而制定的,糖尿病诊断标准的确立,微血管病变的发生是高血糖的直接后果,但是需要较长病程才会有较高频率发生,故采用微血管病变诊断糖尿病,早期敏感性太低因此，如何确定诊断正常或高血糖状态的切割点至关重要,当静脉血浆血糖达到某一“阈值”时，糖尿病性视网膜病变(DR)发病率显著增加，则该“阈值”为糖尿病的诊断标准1965年起，美国NIH启动Pima印第安人群中前瞻性观察研究糖尿病与并发症之间的关系采用OGTT以研究静脉血浆血糖与微血管并发症之间的关系,糖尿病诊断

3、标准的确立,Pima印第安人群中DM性视网膜病变发病率与空腹及负荷2小时血糖的关系,n=220 年龄25 随访年血糖域 总人数 DM性视网膜病变发病率FPG7.8mmol/l 39(5)13%FPG11.1 60(7)12%PG2h11.1 160(0)0类似研究还有项,Rushforth NB,Bennett PH,et al.Diabetes.1971,20;756-65Dorf A,Ballintine EJ,et al.Diabetes.1976;25(7):554-60,1979年美国国家糖尿病数据组(NDDG)提出1980年 WHO专家组调整并发布糖尿病分型诊断文件,诊断糖尿病的血

4、糖标准：FPG7.8 mmol/L(140mg/dL)和/或 OGTT 2h 11.1 mmol/L(200mg/dL)由于HbA1C测定的标准化问题比较困难，因此HbA1C 没有作为DM的诊断标准对FPG处于6.17.8mmol/L的状态既未定义,也未命名,1991提出IFG的概念,1991年法国巴黎前瞻性研究组对中年非糖尿病白种人的随访研究,发表“NIDDM的危险因子”一文,首次提出 IFG(Impaired Fasting Glucose)发现PG2h正常但FPG处于6.17.8mmol/L的人群,日后进展为2型糖尿病的危险与IGT人群相似,1997年 ADA 采纳“IFG”并正式命名,

5、定义为:介于糖尿病与正常人之间的非糖尿病的空腹高血糖状态 FPG在6.1 6.9mmol/L之间 如果测定OGTT，则2小时PG7.8mmol/L,1997年ADA明确“IFG”的概念,Charles MA,Fontbonne A,Thibult N,et al.Risk factors for NIDDM in white population.Paris prospective study.Diabetes.1991,40;796-9,1997年 ADA 将诊断糖尿病的血糖标准FPG的值下调：FPG 从 7.8 mmol/L下调至7.0 mmol/L调整的主要原因：FPG 与 PG2h相关

6、性的更好(流行病学资料显示 PG 2h11.1mmol/L 相关的FPG介于6.7-7.0mmol/L 之间)FPG在 7.0mmol/L 时,DR的发生明显升高,1997年ADA下调糖尿病FPG的诊断标准,The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes.Mellitus.Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care.1997,20;11831197

7、,1997年ADA对OGTT的诊断标准,按1980年WHO标准保持不变 PG2h 7.8mmol/L为糖耐量正常 PG2h 7.8 11.1mmol/L为糖耐量减低 PG2h 11.1mmol/L为糖尿病,对OGTT的诊断标准虽然保留，但不推荐此试验作为临床常规应用 在流行病学调查及临床诊断中只作FPG测定而不作OGTT 依据是：对病人不便，许多医生也觉得无必要 较测FPG更为费钱、费时 复查时重现性较FPG差,1997年ADA确定FPG的正常标准,正常FPG的上限切割点被定在6.1mmol/L当时的理论依据:6.1mmol/L接近B细胞胰岛素第一时相分泌缺失的血糖水平发生大血管和微血管病变的

8、危险显著增加但是,当时也承认该切割点的证据尚显得有些不足,同意1997年 ADA 提出的标准：FPG从 7.8 mmol/L 7.0 mmol/L IFG被列入诊断标准作为糖调节失常 的一种 强调IFG的个体应该接受OGTT以明 确是否有糖尿病存在的可能,1998年 WHO发布糖尿病诊断、分型征求意见稿 1999年 WHO公布正式文件,在糖尿病的诊断中，推荐OGTT空腹及2h血糖 因实施或经济原因不能做到时，可测FPG 指出老年人、一些亚洲人群，以FPG值诊断糖尿病者与糖负荷2h血糖诊断者有差别 理想的糖尿病诊断方法为同时应用FPG和OGTT2h血糖值,2003年 ADA 再次提出：IFG诊断

9、下限截点从6.15.6 mmol/L 原因：一些研究发现IFG与IGT的符合率较低.部分PG2h升高达到糖尿病诊断标准的患者,FPG低于6.1mmol/L.FPG 下限调至5.6与 PG2h有更好的相关性.,2003年ADA进一步提出下调IFG的诊断标准,Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7,IGT与IFG,IGT与IFG合称为”葡萄糖调节受损”(IGR)IGT与IFG同属于正常糖代谢与糖尿病之间的中间状态,统称为”糖尿病前期”IGT反映糖负荷后的血糖调节功能受损 与外周组织胰岛素抵抗和B细胞早时相分泌缺陷有关IFG反映基础状态下的血糖

10、调节功能受损 与基础胰岛素分泌缺陷和肝脏胰岛素抵抗有关,FPG OGTT,FPG 和OGTT对糖代谢异常的诊断,200mg/dl=11.1mmol/L140mg/dl=7.8mmol/L,126mg/dl=7.0mmol/L110mg/dl=6.1mmol/L 100mg/dl=5.6mmol/L,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Dia

11、betes Care.2003;26(11):3160-7.,糖调节受损的诊断,IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,FPG(mmol/L),OGTT 2小时血糖(mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,6.1,5.6,Euglycemia,Combined Hyperglycemia,FPG下调是否真

12、有必要?,内 容,高血糖的诊断及其诊断标准的调整IFG诊断截点下调的必要性及影响IFG诊断截点下调对防治策略的影响拜唐苹在糖尿病前期IGT阶段干预的应用,根据 OGTT 中 PG2h 血糖7.8mmol/L(11.1mmol/L)诊断IGR或预测糖尿病时,利用ROC曲线计算其最理想的应敏感性特异性FPG切割点,IFG的下限诊断切割点的确定,IFG的下限诊断切割点的确定,不同基线的FPG水平在预测未来进展为糖尿病，ROC曲线上在4.57.0mmol/L范围内,是最接近理想的100%敏感性及100%特异性的血糖值在4.57.0mmol/L范围内,FPG对未来糖尿病发病危险的预测能力与PG2h7.8

13、mmol/L(IGT下限)相当,国外资料：国外不同人群研究显示预测糖尿病的最佳FPG的下限截点为 荷兰人群 5.7mmol/L 毛里求斯人群 5.2mmol/L Pima印第安人群 5.4mmol/L 圣安东尼奥研究 5.2mmol/L,用受试者工作特征曲线(ROC)分析显示,Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.,用受试者工作特征曲线(ROC)分析显示,国内资料：自然人群:5.25.3mmol/L(上海)高危人群:5.6mmol/L(解放军总医院),100mg/dl,AUC=0.67,利用FPG筛查IGR的ROC曲线,张波 杨文英等,

14、中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398,不同FPG切点对IGR的诊断价值,FPG 敏感性%特异性%4.4 100.0 16.4 4.4 93.9 16.4 4.7 90.1 24.7 5.0 84.6 36.0 5.3 73.3 50.4 5.6 61.9 63.9 5.8 47.3 76.7 6.1 33.2 85.2 6.4 23.2 90.1 6.76.9 10.8 97.0,100mg/dl,AUC=0.85,利用FPG筛查糖尿病的ROC曲线,张波 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398,125mg/dl,IFG和IGT是IGR的不同表现形

15、式,IFG和IGT 可能代表不同的发病背景及预 示不同的终点事件 即便是下调了FPG的下限,但FPG和Ph2PG 在某些人群的差异仍然会存在,IFG 和 IGT临床特点主要区别,新诊断IFG人群的特点（FPG:5.6-6.1mmol/L）,新诊断IFG组与新诊断NGT组比较，肥胖、高血压、胰岛素抵抗、代谢综合征患病率显著升高 BMI25 上升 25%高血压 15%胰岛素抵抗 40%代谢综合征 46%新诊断IFG组糖尿病家族史阳性比率明显增高,王瑶 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),399-402,IFG和FPG切割点下调的意义,预测糖尿病的危险预测心血管疾病的危险,基线不同F

16、PG水平糖尿病发病的危险性(1992-2000),DM发病率 RR(95%CI)FPG 5.6 NGT 200/2.4%1 IGT 89/19.1%9.7(3.5-26.3)FPG(NGT)5.6-6.0 137/22.2%12.4(4.7-32.8)6.1-6.9 43/55.2%55.1(20.4-148.7)FPG(IGT)5.6-6.0 71/31.1%19.8(7.4-53.5),E.Shyong Tai Diabetes care 27:1728,2004,大庆研究,468 例为1986年大庆研究中未进行生活方式干预的下列人群NGT组341例IGT例127例在1988,1990,1

17、992年分别测定OGTT,张波 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398,对防治策略的影响,显著提高FPG对糖尿病的预测能力IFG下限诊断切割点下调，相应增加了IFG合并IGT的绝对人数和相对比例IFG/IGT人群比单纯IGT、单纯IFG更接近2型糖尿病对这一人群进行干预，可以获得更理想的费用-效益比,基线空腹血糖不同分组中糖尿病的累积发生率大庆糖尿病前瞻性研究结果,张波 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396-398,不同空腹血糖分组中糖尿病发生风险率的比较大庆糖尿病前瞻性研究结果,张波 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),396

18、-398,大庆此项分析的结论,IFG诊断下限的下调使预测糖尿病的能 力显著增加,有利于糖尿病的预防,上海社区研究:40 岁以上人群随访3年的糖尿病发病率,贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395,上海社区研究:40 岁以上人群随访3 年的糖尿病发病率,贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395,糖调节异常向糖尿病的转化率,贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395,IFG:39.1%IGT:10.9%IFG+IGT:55.0%,IFG向糖尿病的转化率明显高于IGT,IFG和FPG切割点下调后的影响

19、,预测糖尿病的危险预测心血管疾病的危险,上海社区研究:40 岁以上人群随访5 年的心脑血管事件发病危险,n=971(男397/女574),5年随访（1998-2003）,贾伟平 项坤三等,中华内分泌代谢杂志,2004,20(5),392-395,不同FPG水平对IHD的相对危险性（1992-2000）,FPG 年龄 病例数/人数 RR 5.6 35.9 94 4160 1 5.6-6.0 42.3 23/708 1.13(0.7-1.81)6.1-6.9 45.3 11/223 1.51(0.74-2.9)调整年龄、性别、种族后,E.Shyong Tai Diabetes Care 27:17

20、28-1734,2004,小 结,FPG切割点下调的IFG,已经有代谢综合征及各组分的显著增高对预测糖尿病有一定的能力，特别在合并IGT者更强.IFG对心血管疾病的预测尚无证据,但IGT的预测性是肯定的.,内 容,高血糖的诊断及其诊断标准的确定IFG诊断截点下调的必要性及影响IFG诊断截点下调对防治策略的影响拜唐苹在糖尿病前期IGT阶段干预的应用,IFG人群的临床特点,发病年龄更年轻、青中年已达到发病高峰具有显著增高的代谢综合征和肥胖、高血压等患病率是糖尿病和代谢综合征的高危人群已具有预测糖尿病发病的能力，特别是在合并IGT者更强（IFG/IGT、IGT、IFG）目前IFG对心血管疾病预测的证

21、据不足,对防治策略的影响,显著提高FPG对糖尿病的预测能力IFG下限诊断切割点下调，相应增加了IFG合并IGT的绝对人数和相对比例IFG/IGT人群比单纯IGT、单纯IFG更接近2型糖尿病对这一人群进行干预，可以获得更理想的费用-效益比,对防治策略的影响,有关单纯IFG预测心血管事件和心血管死亡的研究未得到充分证据缺乏有关IFG的前瞻性干预研究目前只能认定IFG/IGT或单纯IGT与心血管疾病危险的关系,根据97ADA、99WHO和03中国糖尿病防治指南中指出，FPG6.16.9mmol/L的所有IFG个体均应接受OGTT检查在IFG切割点下调后，所有FPG5.6mmol/L的个体，均应常规进

22、行，可以大大提高糖尿病或糖尿病前期的诊断效率，减少漏诊,对防治策略的影响,对防治策略的影响,对受检个体.6mmol/L同时后小时血糖.8mmol/L，应进行血压血脂及肥胖等CVD危险因素的监测，积极进行多种方式的干预治疗.6mmol/L,即使后小时血糖.8mmol/L,也应提倡治疗性的生活方式干预，以预防和延缓糖尿病的发生,对防治策略的影响,用FPG做流行病学研究的初筛方法，经济、简单、重复性好以此发现高危人群，再进行OGTT等检查，节约资源，又较大限度地查出DM及CVD的高危人群,ADA Position statements in 2005,Note that many individua

23、ls with IGT are eu-glycemic in their daily lives.Individuals with IFG or IGT may have normal or near normal glycated hemoglobin or levels.Individuals with IGT often manifest hyper-glycemia only when challenged with the oral glucose load used in the standardized OGTT.,Standards of Medical Care in Dia

24、betes.Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes care,2005 28(S1),S37-S42,2型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota,肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),相对功能(%),50,100,150,200,250,300,350,早期诊断的意义,空腹血糖

25、与负荷后血糖的比较,空腹血糖较优 2 h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌功能 反映细胞早相胰岛素分泌功能 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 已被证实干预可延缓或预防DM 省钱，省事，重复性好,内 容,高血糖的诊断及其诊断标准的确定IFG诊断截点下调的必要性及影响IFG诊断截点下调对防治策略的影响拜唐苹在糖尿病前期IGT阶段干预的应用,2型糖尿病,CV 患病率和死亡率,餐后高血糖,拜唐苹在IGT个体的应用,拜唐苹显著降低IGT个体的2型糖尿病和心血管事件发病风险,59,STOP-NIDDM,STOPNIDDM,ST

26、OP-NIDDMStudy to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus,纳入9国、40个医疗中心的跨国研究 加拿大 德国 奥地利 西班牙 以色列 芬兰 挪威 瑞典 丹麦Principal Investigator:Chiasson J-L(CDN)Steering Committee:Josse R(CDN)Hanefeld M(G)Laakso M(Fin)Gomis R(E)Karasik A(IL),STOP-NIDDM 研究,拜唐苹显著降低IGT人群的2型糖尿病发病危险,Chiasson JL et al.Lancet 2002

27、;59(9323):2072-7,63,STOPNIDDM,拜唐苹降低IGT人群心血管事件发病危险,91%p=0.0226,心肌梗死,34%p=0.0059,高血压,49%p=0.0326,任一心血管事件,64,Chiasson JL et al.JAMA.2003 Jul 23;290(4):486-94.,STOPNIDDM,拜唐苹显著降低IGT人群平均IMT厚度,平均IMT厚度增加值(mm),P=0.027,M.Hanefeld et al.Stroke.2004;35:1073-1078,平均干预时间为3.9年日治疗剂量为300 mg/天,STOPNIDDM,6家中心，历时3年，前瞻性

28、的研究中国第一个药物干预IGT的临床试验全球第一个全面比较阿卡波糖和二甲双胍干预IGT、预防糖尿病作用的研究,杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,中国IGT干预研究与STOP-NIDDM研究相互印证,IGT进展为2型糖尿病的年转变率,拜唐苹 150mg/d+饮食运动锻炼,二甲双胍 750mg/d+饮食运动锻炼,饮食运动锻炼,对照组,11.9%,8.2%,4.1%,2%,杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,321例 IGT,拜唐苹,87.8%,二甲双胍,76.8%,饮食运动,43,无统计学意义,68,拜唐苹显著降低糖尿病发病相对危险

29、,杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,大庆研究:生活方式和药物干预,杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,总 结,随着对糖尿病认识的深入，高血糖的诊断标准也不断下调，这有利于糖尿病的早期诊断.随着IFG诊断截点的下调，在FPG5.6mmol/L的个体应接受OGTT检测，可以在较大程度上减少漏诊.由于负荷后高血糖在中国人群中较普遍，因此用空腹血糖初筛结合OGTT进行诊断，可扩大对DM和CVD防治的高危人群；经济、简单、重复性好.拜唐苹显著降低IGT个体的2型糖尿病和任一心血管事件发病危险，并降低相关心血管危险因素（如IMT等）拜唐苹在IGT人群的收益在不同年龄、性别、种族、体重等均存在，在中国人群效果更显著.,