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1、胃癌病人的教学查房,查房的主题,胃癌病人术前术后的护理查房的目的：通过这次查房加强对胃癌病人前术后护理的掌握,病史简介,姓名：*性别：女 年龄：77岁 婚姻状况：丧偶职业：农民 文化程度：初中住院号：20144395 入院日期：2014-7-15出生地：*入院诊断：胃癌入院方式：步行,病史简介,现病史：患者*，77岁，十余年前无明显诱因出现上腹部饱胀不适伴恶心呕吐，为白色黏痰或酸水，无呕血黑便，无肩部放射痛，两月前患者症状加剧，发作频繁，在市第一人民医院查胃镜示：胃窦癌，活检病理示胃窦腺癌。现为进一步治疗，来我院就诊。门诊拟胃窦癌收治入院。,病史简介,既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病，否认
2、输血史、手术史家族史 否认特殊家族性肿瘤病史，否认高血压、糖尿病等家族遗传性疾病等。过敏史 否认青霉素、磺胺类等药物及食物史。,病史简介,患者入院时，精神体力尚可，以半流质饮食为主，大小便正常，体重无明显下降，家庭支持良好。入院体检：T：37.0 P：80次/分 R:18次/分 Bp：120/80mmHg 体重公斤，全身体格检查无异常。辅助检查：市第一人民医院查胃镜示：胃窦癌，活检病理示：胃窦腺癌。CT平扫示：胃窦处局部胃壁不规则增厚；右下肺慢性炎症；T12压缩性骨折。实验室检查：7-19查血示：白细胞：14.6109/L 中性粒细胞百分比：82.5%肌酸肌酶：352u/L,病史简介,患者入院
3、后积极指导并协助其完善各项检查，给予积极术前准备，于07月18日在硬麻下行胃癌根除术，术后入ICU,于7月19日返回病房，胃管、尿管、引流管,右颈内深静脉导管各一根留置畅。术后予以抗炎、支持治疗，专科护理、导管护理、安全护理和基础护理，加强对患者的心理支持，患者对病情不了解，注意保护性医疗。患者于7月21日拔除胃管。目前，患者术后第五天，右颈部深静脉导管、引流管、尿管一根在位畅，现予以二级护理流质饮食，下面向大家汇报病人住院期间所制定的护理计划。,护理诊断及护理措施,2014-7-15,一、焦虑【相关因素】与担心疾病预后，周围陌生环境有关【护理目标】患者三日内主诉焦虑感减轻，信心增强，同时安全
4、感和舒适感增加，能配合治疗。【护理措施】1、评估患者焦虑的原因及程度。2、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。3、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。4、尽量解答患者问题，耐心、语气平和。5、创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。6、通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。【护理评价】07-18患者能表达内心感受，积极的配合治疗。,2014-7-15,二、知识缺乏【相关因素】与患者未经历过此类手术有关【护理目标】患者三日内能复述术前准备的意义与方法【护理措施】1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防
5、止感冒的重要性 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义 5、讲解术前8小时禁食，4小时禁饮的目的 6、讲解术后留置各导管的意义【护理评价】07-18患者能复述术前准备的意义与方法,2014-7-19,三、潜在并发症 出血【护理目标】住院期间患者出现出血现象能及时得到发现和处理。【护理措施】1、术后加强对病人巡视。2、术后严密监测生命体征，若有异常，及时通知医生予以处理。3、严密观察引流液及排便情况，发现引流出血性液体、呕血、便血，应绝对卧床休息并及时报告医师。4、观察病人有无突然出现的剧烈腹痛、腹肌紧张、发热等急腹症
6、的临床表现。5、严密观察腹部敷料有无渗血，及时更换污染敷料，必要时加压包扎，及时报告医生。6、指导并协助病人咳嗽时用枕头或手保护腹部伤口，减少伤口压力。7、严格遵医嘱进食。,2014-7-19,四、舒适度改变【相关因素】与术后管道留置、疼痛有关【护理目标】患者三天内能耐受管道留置、自诉舒适感增加。【护理措施】1、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力，2、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项，妥善固定各管道，防止牵拉。3、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵，并保证其通畅。4、分散病人注意力，如让病人深呼吸，看电视，交谈等。5、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在25 为宜，为患者
7、创造一个良好舒适的休息环境。6、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂，7、必要时遵医嘱使用镇静止痛药物。【护理评价】2014-07-22患者疼痛减轻，能适应各管道的留置。,2014-7-19,五、潜在并发症 感染【护理目标】：患者住院期间发生感染时能得到及时处理【护理措施】：1、密切观察患者的引流管及伤口情况。2、遵医嘱监测患者的实验室检查指标。3、观察患者的体温变化。4、如若患者出现发热、伤口疼痛、敷料渗湿等应及时通知医生，给予相应的治疗，5、遵医嘱使用抗生素。6、执行各项操作时严格执行无菌操作。,2014-7-19,六、知识缺乏【相关因素】与缺乏相关疾病的护理知识有关【
8、护理目标】患者能知晓相关疾病的护理知识，如饮食，皮肤护理、管道护理等【护理措施】1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、嘱患者注意保暖，防止感冒 3、协助并指导患者勤翻身、做踝泵运动，活动量循序渐进 4、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范，防止肺部炎症的发生 5、讲解留置胃管、尿管以及引流管的意义及注意事项【护理评价】7-22评价：患者能知晓相关疾病的护理知识80%,2014-7-21,七、清理呼吸道低效【相关因素】与患者年龄较大咳嗽无力痰液粘稠有关【护理目标】患者能有效自主咳痰【护理措施】1.指导患者有效的咳痰 2.咳痰前协助患者翻身、拍背，拍背时由下往上，由外向内 3
9、.向病人及家属讲解咳痰的意义，指导其有效咳痰的技巧 4.遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化氧气，预防痰液干燥 5.指导患者咳嗽时用手或枕头压住伤口，以减轻疼痛。6.指导患者多饮水，注意饮食清淡。【护理评价】,护理健康评估,下一步护理重点,一、病情观察 1、密切观察患者的生命体征的变化 2、注意观察切口敷料渗出情况，注意保护腹壁切口并注意观察有无腹痛，腹胀，腹部增大等腹部情况。同时观察引流液的量及性质，保持引流管的通畅，避免扭曲受压，如引流液量多，且为鲜红色时，应及时报告医生处理。4、根据医嘱监测血生化、血常规的结果，如有异常及时汇报医生。5、全身皮肤的情况，特别是骶尾部。二、基础护理 1、保持病室空
10、气清新，开窗通风2次/天；保持床单元清洁、平整、干燥；2、做好活动指导及指导其正确咳嗽。3、保持床单元整洁干净，每2h翻身一次。4、协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被,病情观察,基础护理,下一步护理重点,三、告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理四、做好深静脉和尿管的护理五、加强巡视，与病人沟通，了解病人内心真实想法，及时予以心理疏导，使患 者保持良好情绪。同时讲解疾病相关
11、知识、注意保护性医疗，出现情况时的应对方法。,管道护理,专科护理,健康教育、心理支持,相关知识学习,【病因】,地域环境及饮食习惯幽门螺杆菌（WHO已将HP列为胃癌的类致癌病原）癌前病变（残胃癌）和癌前状态遗传因素及其他,胃癌好发部位依次：胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,1.分期和分型,（1）早期胃癌及分型：,又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移。小胃癌：癌灶直径在610mm。微小胃癌：癌灶直径5mm。一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本经全黏膜取材找不到癌组织。,【病理生理和分型】,【病理生理和分型】,型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。型（表浅型）癌
12、块隆起或凹陷5mm以内者。a型（表浅隆起型）；b型（表浅平坦型）；c型（表浅凹陷型）。型（凹陷型）癌块凹陷深度5mm以上者。,1.分期和分型,（1）早期胃癌及分型：,【病理生理和分型】,（）进展期胃癌（中、晚期）：,指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期。,.组织学分型,1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌 4.粘液腺癌5.印戒细胞癌 6.特殊类型:未分化癌类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。,【病理生理和分型】,.临床病理分型,国际抗癌联盟（UICC）制定PTNM 分类法：分为、期 P:术后病理组织学证实；T:癌穿透胃壁深度 N:区域淋巴
13、结转移范围 M:有无远处转移,【病理生理和分型】,淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺直接浸润蔓延腹膜种植转移（定义？）,.转移途径,【病理生理和分型】,【临床表现】,2.进展期症状,疼痛与体重减轻是最常见的症状贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐(宿食)癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期出现消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,【临床表现】,2.进展期体征,转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,【辅助检查】,（一）X线钡餐检查（气、钡双重对比检查）（二）纤维胃镜检查（三）胃液细胞学检查（四）超声诊断 腹部B超 超声
14、胃镜检查（腔内B超）（五）螺旋CT：增强扫描、人工气腹,护理评估,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,a.毕氏（Billroth）式残胃与十二指肠吻合,优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症,1.手术治疗：主要方法,【处理原则】,护理评估,b.毕氏（Billroth）式胃切后，十二指肠端关闭残胃与空肠吻合,优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力，术后溃疡复发率低,2.内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗,【治疗原则】,【术后并发症】,出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃排空障碍；术后梗阻倾倒综合征；
15、碱性反流性胃炎等。,术后24h内由胃管中引流出100300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。,【术后并发症】,出血,应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血,【术后并发症】,出血,治疗：（非手术治疗为主）,【术后并发症】,十二指肠残端破裂,多发生毕式术后36d，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。,临床表现：,【术后并发症】,十二指肠残端破裂,应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠
16、造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。,处理：,【术后并发症】,胃肠吻合口破裂或瘘,多发生在术后3d。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。,【术后并发症】,胃排空障碍,常发生在术后710d，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治
17、愈。,【术后并发症】,术后梗阻,输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻,【术后并发症】,术后梗阻,输入段梗阻,典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后1530min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。,【术后并发症】,术后梗阻,吻合口梗阻,主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。,【术后并发症】,术后梗阻,输出段梗阻,多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,【术后并发症】,倾倒综合征,早期:多发生在进食后1030min内，病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；晚期（又称低血糖综合征）:多发生在餐后24h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱，消化道症状不明显，进食或进糖后即可缓解。,【术后并发症】,倾倒综合征,处理：此类病人多数经调整饮食如采取低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食时尽量少喝汤水，进食后平卧102min等，症状可减轻或消失。,
