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1、2014年脓毒血症/脓毒性休克诊疗指南,东川区人民医院ICU,sepsis,脓毒血症是由明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒血症和脓毒性休克严重脓毒血症是指脓毒血症并伴有由其所导致的器官功能障碍和组织灌注不足脓毒性休克是指脓毒血症伴有由其所致的低血压，经液体治疗后仍无法逆转,脓毒血症定义,脓毒症诊断标准 表 1 一般临床特征：（1）体温：发热 38.3,低体温 36；（2）心率 90 次/min，或大于不同年龄正常值的 2 个标 准 差；（3）气 促；（4）精 神 状 态 的 改 变；（5）明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡（24 h 超 过 20 mL/kg）；（6）
2、血 糖 7.7 mmol/L，且无糖尿病史。炎 症 反 应 指 标：（1）白 细 胞 增 多 12109/L；（2）白 细 胞 减 少 4109/L；（3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10%；（4）血浆 C-反应蛋白大于正常值的 2 个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个标准差。血流动力学变量：低血压SBP 90 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），MAP 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差。器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症，氧合指数（PaO2/FiO2）300 mmHg；（2）急性少尿（即使给予足够的
3、液体复苏，尿量仍然0.5 mLkg-1h-1 且 至 少 持 续 2 h 以 上）；（3）血 肌 酐 上 升 44.2 mol/L；（4）凝 血 功 能 异 常（INR 1.5 或APTT 60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少血小板计数 100109/L（100 000/L）；（7）高胆红素血症血浆总胆红素 70 mol/L（4 mg/dL）。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC 为白细胞，SBP 为收缩压，MAP 为平均动脉压，PaO2/FiO2 为氧合指数，INR 为国际标准化比值，APTT 为活化部分凝
4、血活酶时间,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 表 2 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 mLkg-1h-1 至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2 250 mmHg；肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FiO2 200 mmHg；血肌酐水平 176.8 mol/L；胆红素 34.2 mol/L；血小板计数 100109/L；凝血障碍（INR 1.5）,SOFA评分表,初始复苏,一.推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4
5、mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压 812 mmHg；（2）平均动脉压（MAP）65 mmHg；（3）尿量0.5 mLkg-1h-1（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度0.70 或 0.65。早期定量液体复苏可提高脓毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者28 d病死率降低15.9%，但远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。二.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休
6、克患者预后的独立影响因素之一，复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。,液体与液体反应性,三.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。初始液体复苏选用晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(白蛋白、6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液)对脓毒症患者2830d病死率无影响。但羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。四.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。不能降低患者病死率，且价格较为昂贵,
7、碳酸氢钠,对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 pH 值7.15 时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。当 pH 值7.15 时，用等当量生理盐水和碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异,血制品,1.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在7090 g/L脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。通过对重症患者的研究显示，Hb 7090 g/L与100120 g/L相比，患者病死率无显著性差异2.对无出血或无计划进行有创操作
8、的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆有凝血因子缺乏凝血酶原时间、国际标准化比值或部分凝血活酶时间(APTT)延长、活动性出血或在外科手术或创伤性操作之前，加拿大医学会、意大利输血协会推荐使用新鲜冰冻血浆，但未发现预防性或治疗性应用新鲜冰冻血浆有显著益处3.当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT50109/L专家共识：严重脓毒症患者与化疗患者一样很可能一定程度地限制了血小板的生成，外周血小板的消耗可能也明显增加，使出血风险增高，可能需要更高的PLT，但目前暂
9、无相关研究支持。,缩血管药物,10,1.推荐缩血管药物治疗的初始目标是 MAP 达到 65 mmHg，推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物经过充分的液体复苏后仍然存在着组织低灌注或致命性低血压时，应使用血管活性药物维持血压达到一定水平，建议初始目标是MAP达到65 mmHg，存在个体差异，高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP2.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率、每搏量影响较小，降低室上性心律失常发生率，能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态3.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴
10、胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物,4.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）5.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量，较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）6.不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。7.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压,感染,1.建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克早期识别及早期治疗能改善预后，降低脓毒症相关病死率，缩短严重脓毒症/脓毒性休克的诊断时
11、间是降低脓毒症所致多器官功能障碍病死率的重要手段2.推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养3.当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用 1，3-D 葡聚糖检测（G 试验）和/或甘露聚糖（GM 试验）和抗甘露聚糖抗体检4.建议应用降钙素原对可疑感染重症患者进行脓毒症的早期诊断5.推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在 1 h 内开始有效的静脉抗菌药物,6.推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗7.推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略8.建议应用低
12、水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。9.建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为 710 d10.对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗11.建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施,机械通气,1.推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小 VT（6 mL/kg）ARDS患者机械通气时设定较低的潮气量(6 ml/kg比12 ml/kg左右)，可降低病死率，更低的潮气量(如3 ml/kg)可能减少呼吸机相关肺损伤，但对生存率的影响还有待进一步证实
13、2.建议测量 ARDS 患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为 30 cmH2O 以达到肺保护的目的对确诊ARDS患者采取限制气道压和潮气量的方法可以降低病死率3.对脓毒症诱发 ARDS 的患者应使用 PEEP 防止肺泡塌陷对ARDS患者提高PEEP可以保持肺单位处于开放状态，防止肺泡塌陷，有利于血气交换，改善病死率,4.建议对脓毒症诱发的中重度ARDS 患者使用俯卧位通气，尤其适用于 PaO2/FiO2100 mmHg 患者俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度，提高胸壁顺应性，促进分泌物的清除，从而改善ARDS患者的通气，降低病死率。但应注意避免出现致命的并发症，如气管插管和胸管意外脱出的发
14、生5.建议对脓毒症诱发的轻度 ARDS试用无创通气（non-invasiv ventilation，NIV）避免了气管插管，可降低感染发生率，减少镇静用药6.建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS 使用限制性液体策略肺水肿的机制包括毛细血管渗透性增加、静水压增加和胶体渗透压降低。血管外肺水增多与肺损伤评分及脓毒症患者发生ARDS的风险相关，在发生脓毒性休克的12 h以内，血管外肺水指数的下降意味着生存率的提高。限制性液体治疗可改善患者氧合，降低肺损伤评分，缩短机械通气时间,镇静与肌松,1.建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。2.建议脓毒症所致严重 ARDS 可早期短
15、疗程（48 h）应用神经肌肉阻滞剂。,深静脉血栓预防,建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防严重脓毒症患者发生静脉血栓的风险高，如果发生肺动脉栓塞等情况可能会致命。对无禁忌证的脓毒症患者，低分子肝素可以有效降低静脉血栓的发生率及肺动脉栓塞的风险,营养支持治疗,1.严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48 h 内），首选肠内营养（enteral nutrition，EN）。小剂量血管活性药物不是使用早期 EN 的禁忌证。早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，降低感染发生率、缩短机械通气时间、住院时间2.存在营养
16、风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以 83.68104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）为目标。严重脓毒症/脓毒性休克的最初一周，不建议过度喂养，采用允许性低热卡/渐进性喂养的非全量喂养3.对有营养风险的脓毒症患者，接受 EN 35 d 仍不能达到 50%目标量，建议添加补充性肠外营养,血糖,1.伴有高血糖连续两次血糖10 mmol/L（180 mg/dL）的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L（180 mg/dL），并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案2.建议脓毒症/脓毒性休克患者每12 h 监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每 4 h 监测一次
17、。,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需 RRT，应采用 CRRTCRRT治疗适应证主要是两大类：一是重症患者并发肾损害，二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。包括：急性肾衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征(急性重症胰腺炎、创伤)、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等。,糖皮质激素,不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克德国的双盲随机对照交叉试验，选择有血管活性药物依赖的脓毒性休克患者，结果显示，氢化可的松可使血流动力学恢复稳定，并减少肾上腺素用量。德国的前瞻性随机双盲对照试验显示，应激剂量的氢化可的松可降低脓毒症休克患者创伤后应激障碍的发生率，但对去甲肾上腺素的用量未减少，GCS评分无改善。也有研究认为，糖皮质激素会引起休克复发、消化道出血的可能性,应激性溃疡,1.建议使用 H2 受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。2.应激性溃疡的预防，建议优先使用 PPI,谢 谢,
