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1、血液透析的并发症及处理,血液净化治疗,血液经由半透膜（人工肾）的渗透作用，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的部分替代肾功能。基本原则有弥散、超滤及吸附等。普通血液透析，高通量透析，HDF，血液灌流，血浆置换，CRRT，免疫吸附等。,血液透析并发症分类,时间即刻并发症 远期并发症,种类 机械性 感染 心血管 代谢性 其他,本专题讨论,治疗同意书血管通路并发症透析中的处理远期治疗目标,治疗同意书,出血（局部/全身）和凝血心血管并发症：心律失常，心衰，低血压，高血压其他：透析失衡综合征，空气栓塞，发热，感染等,血液净化双腔导管置入术并发症,麻醉意外；严重心律紊乱，心跳呼吸骤
2、停出血，血肿形成气胸、血气胸、栓塞损伤临近组织器官，如气管、动脉等，需气管插管或切开等手术治疗；误入动脉，被迫手术拔管。术后局部皮肤感染，导管源性感染、败血症。导管破裂、堵塞；置管失败其他意外,血管通路并发症,颈内/股/锁骨下静脉双腔导管血栓形成、感染和出血；锁骨下静脉或上腔静脉狭窄或血栓形成 内瘘：假性动脉瘤、血栓形成、感染和出血直穿：假性动脉瘤，血流量不足，出血，疼痛,透析中的并发症和处理机械性,透析膜破裂 凝血/出血透析液温度过高/过低硬水综合征 高钙和高镁血症 空气栓塞强调预防。一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧（右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房，逐渐扩散
3、至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿；用高压氧舱治疗。,失衡综合征,失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。处理：立即给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射，给予吸氧，镇静剂缩短透析治疗时间，必要时中止透析。,首次使用综合征,主要是应用新透析器及管道所引起的多发生在透析开始后几分钟至1小时左右轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、肌肉痉挛、腹泻
4、等也表现为呼吸困难，全身发热感，可突然心跳骤停,首次使用综合征的处理,轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素预防：透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前预防性使用地塞米松。,透析性低血压,典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血压下降等。预防：对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。严重贫血患者(Hb50g/L)，透前开始输血，管路要预冲盐
5、水。对严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其它胶体液以维持其血浆渗透压。使用生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。超滤量应控制在患者体重的5%以内。注意透析前停服降压药物，改在透后服用。积极处理患者心血管并发症和感染。,透析性低血压的处理,处理：选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增，每天透析24h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数；采用CRRT采用碳酸盐透析液；防止透析器中残留消毒剂；检查有无破膜病人平卧，头低位，同时减少血泵流速，调低超滤并立即快速静推生理盐水100200ml积极寻找原因,心律失常,原因：常见于老年患者血清钾、钙的变化透析血压下降，冠状循环血流量减少所
6、致。防治措施注意保持透析中电解质的相对稳定防止急速除水招致低血压，对冠状动脉硬化症及有心肌损害的患者应特别注意对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，根据心律紊乱发生的原因及时准确地给予有效的处理,透析中和透析后高血压,心痛定舌下含化调整降压药避免脱水量过大是否有肾动脉狭窄,急性溶血,处理 立即关闭血泵，停止透析，夹住静脉管道，丢弃体外循环血液。并给予患者吸入高浓度氧，并输入新鲜血。在纠正溶血原因后，严重高钾血症者可重新开始透析治疗。预防 透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学试剂透析用
7、水要使用反渗装置处理，并定期维护透析机需装有高温监视装置严密监测透析液的浓度及质量。,透析的远期并发症和处理,高血压/心力衰竭/冠状动脉疾病控制干体重 2MG 相关性淀粉样变 抗感染，止痛，加强透析的充分性营养不良加强营养，必要时输血,甲旁亢和转移性钙化治疗,轻度到中度2-HPT：i-PTH 200-600 pg/ml口服活化维生素D3，每周三次，每次0.5到2.0 ug。注意睡前空腹口服活化维生素D3，可以减少高钙或高磷发生。中度到重度2-HPT：i-PTH600-1200pg/ml之间注射活化维生素D3，每周三次，每次2.0到4.0 ug。此时可使用活化维生素D3脉冲式治疗每周二次或口服活
8、化维生素D3的同形物，以减少高血钙或高血磷发生。重度到极重度2-HPT：i-PTH1200-1800pg/ml注射活化维生素D3，每周二到三次，每次4.06.0 ug。极重度以上2-HP：i-PTH1800pg/ml注射活化维生素D3，每周二到三次，每次6.0到8.0 ug。可考虑手术或局部甲状旁腺酒精注射治疗。,甲旁亢和转移性钙化预防,预防性的给予活性维生素D3，维持i-PTH于60 200pg/mli-PTH水平有异常波动，则须追踪检查维持血磷小于5.05.5mmol/L以下，但大于2.5mmol/L钙磷乘积小于55以下限制高磷食物，使用新的磷树脂结合剂（Renagel）或铁、镁磷结合剂。,高钙血症与肾性骨病,若透析中心透析液钙离子浓度较高，长期透析病人可出现高钙血症高钙血症可诱发无动力性骨病K DOQI推荐使用生理钙离子浓度透析液Ca2 1.25mmol/L,在实践中我们共同进步,谢谢大家Thank for your attention,
