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1、肾脏疾病的营养治疗,南京医科大学营养与食品卫生系耿珊珊,主 要 内 容急性肾炎慢性肾炎肾病综合征肾盂肾炎尿路结石透析（腹透、血透）,肾脏是人体重要的排泄及内分泌器官，调节、维持人体内环境。肾脏疾病导致代谢紊乱，水、电解质、能量失衡，造成中到重度营养不良，影响预后。改善肾脏病人营养状况，延缓病程发展，改善预后，是临床医师和临床营养学家关注的课题。,肾脏的解剖,肾小体 肾单位 肾脏肾小管,肾小体：滤过作用肾小管：重吸收和排泄作用,肾 脏 的 功 能,肾脏的内分泌作用,肾素：由肾小球旁细胞分泌。在调节血压、促醛固酮分泌方面起重要作用。,前列腺素：由肾髓质和肾皮质合成。在调节血压，扩张血管，增加肾血流
2、量方面起作用。,激肽类：肾皮质合成。肾素、醛固酮、前列腺素、激肽在肾脏代谢中相互调节。,红细胞生成素（EPO）：是一种糖蛋白，由肾脏生成，经血运到骨髓，刺激骨髓红系增殖、分化，调节并促进红细胞及血红蛋白合成。,1,25-(OH)2维生素D3：在肾间质产生的1-羟化酶作用下，由25-(OH)维生素D3转化而成1,25-(OH)2维生素D3。其中主要作用为促进钙、磷吸收及骨质钙化。,肾脏病的代谢变化特点,水电解质代谢失调 水潴留或低血容量 钠潴留或低钠血症 代谢性酸中毒 低钙、高磷血症,蛋白质代谢失调 氮质血症 血清白蛋白水平下降,糖、脂肪和其他营养素代谢失调 糖耐量减低和低血糖症 脂肪代谢紊乱
3、维生素缺乏和相对不足,掌握总能量和总蛋白摄入量调节膳食中电解质和无机盐含量水分的控制掌握膳食的成酸性及成碱性,肾脏病营养治疗原则,急性肾炎营养治疗,临床特点大多数为溶血性链球菌感染儿童多见主要症状为水肿，晨起眼睑水肿，渐及全身。另有高血压、头痛、恶心、肉眼血尿等等。水肿原因：水钠潴留；肾小球病变。病理变化：免疫反应引起的抗原抗体复合物沉积在肾小球。,营 养 原 则,不增加肾脏代谢负担，选用含必需氨基酸高的动物性食物,饮食低蛋白，限钠又限水，不忘控制钾，能量适量给，足够维生素，还有碳化物，脂肪要适量，成碱食物好,低蛋白饮食轻者，2040g/d；BUN、Ccr正常，0.8g/kg/d;含必需氨基酸
4、多的优质蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉）,限钠、限水、控钾限盐限水是消除水肿的好方法。少尿、无尿严格控钾，避免含钾高食物（蘑菇、香菇、贝类、香蕉）,能量适量，脂肪适量病重者卧床，能量消耗降低，16002000kcal/d能量主要为糖类供给，少食动物油脂及煎炸食物伴高血压，忌食动物脂肪,足量维生素 维生素A、B族、C都有利于恢复，预防贫血,供给成碱食物急性肾炎，尿液偏酸，调节PH值成碱性食物：蔬菜、水果、豆类、奶类、杏仁限香料及刺激性食品代谢产物含嘌呤，增加肾脏负担,慢性肾炎营养治疗,临床特点起病隐匿，青中年多见典型症状：血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压，重者高血压、肾功能损害营养治疗主要减轻水肿
5、，防止蛋白质分解，减轻肾脏负担，增强抵抗力,营养治疗原则,根据肾功能损害程度确定蛋白质摄入量水肿、高血压者严格限钠能量足够，铁和维生素足够,蛋白质肾功能损害轻，1g/kg，优质蛋白50以上麦淀粉限钠水肿、高血压者，23g/d 水肿严重，2g/d或无盐 定期检测钠、钾,能量3540kcal/kg，22002600kcal/d糖类为主要能力来源维生素补充维生素A、C和B族含钾高的蔬菜水果（香蕉，芹菜，猕猴桃、芒果、香瓜、干枣、菠菜、胡萝卜、马铃薯、毛豆）含钾低的蔬菜、水果(如鸭梨、西瓜、苹果、葡萄、大白菜、白萝卜、芹菜、韭黄、西兰花、冬瓜等),水脂肪 植物油 6070克忌辛辣、强烈刺激食品及调味品
6、，不宜吃生冷食物。,病情变化急性发作，按急性肾炎治疗原则大量蛋白尿，按肾病综合征治疗原则,肾病综合征营养治疗,临床特点主要病因原发性肾小球疾病蛋白尿 肾小球通透性增加，尿蛋白3.5g/d 丢失以清蛋白为主，球蛋白正常，总蛋白下降,水肿低蛋白血症水钠潴留 高脂血症,成年肾病综合征营养素推荐摄入量,营养素 推荐量,能量 达到并维持理想体重 蛋白质 0.81.0g/kg/d24h尿蛋白丢失量（g）优质蛋白60%，N：C1：200 脂肪 供热比800mg/d 钠 2g/d,肾盂肾炎营养治疗,临床特点病因多为细菌感染成年女性多见临床上常分为急性和慢性两种表现为尿路感染全身症状,急性肾盂肾炎,临床症状全身
7、症状（发热、寒战、恶心、呕吐、头痛）泌尿道症状（尿频、尿急、尿痛）体征：肾区叩击痛、肋脊角压痛,实验室检查镜下白细胞增多，可有肉眼血尿、镜下血尿中段尿培养，菌落计数105个/ml无尿路梗阻，感染不严重，肾功能正常 尿路梗阻，感染严重，可有肾功衰,慢性肾盂肾炎,临床特点多由急性起病，病程长轻者，无自觉症状，尿常规异常重者可有急性肾盂肾炎症状可有肾功能减退，晚期出现尿毒症,营养治疗,在无浮肿少尿者，推荐饮水疗法,大量饮水稀释尿液，冲洗尿道，减少细菌繁殖急性发作，2000ml/d慢性或缓解期，15002000ml/d，晨起空腹500ml,中草药瓜果食品清热、利尿、抑菌中草药：竹壳草、车前草等瓜果：西
8、瓜、黄瓜、苦瓜其他：荠菜、马兰头、淡菜汤、薏苡仁、绿豆、羊肾粥、泥鳅炖豆腐、冬瓜皮蚕豆汤,饮食禁忌 辛辣刺激之物 酸性食物,尿路结石营养治疗,临床特点肾结石增多，膀胱结石下降男性多于女性男性尿酸结石多见，女性钙结石多见结石多分为磷酸钙（镁）结石、尿酸结石、草酸钙结石、胱氨酸结石四种。不同结石要注意的营养原则不同。,临床症状腹痛，位置：肋脊角、腰部或上腹部放射痛：向下腹、大腿内侧、阴囊等部位间歇性钝痛运动后疼痛加重肉眼血尿、镜下血尿、无痛性血尿原发病表现（甲亢、痛风、高尿酸血症）,营 养 因 素,高草酸饮食、维生素C草酸结石高嘌呤饮食尿酸结石高钙、高蛋白饮食钙盐结石,营 养 治 疗,根据结石成分
9、，采取不同治疗原则。鼓励大量饮水，调节尿液酸碱度。,大量饮水稀释尿液，防治结石，2500ml/d为宜调节尿液酸碱度酸化尿液可减少磷酸盐及碳酸盐结石草酸盐常在碱性尿中形成，酸化尿液可减少草酸钙的沉淀。碱化尿液可减少尿酸和胱氨酸结石。,尿酸结石低嘌呤饮食限制蛋白质：0.81.0g/kg增加新鲜蔬菜、水果：B族维生素、维生素C，代谢产物为碱性限制热能供给，减轻体重,宜食谷类细粮肉类 100g/d鱼、虾、鸡肉青菜、水果,忌食高嘌呤动物内脏（肝、肾）各种肉汤各种红肉（猪、牛）豌豆、扁豆类菜花酒、茶及香料、调味品,磷酸钙或磷酸镁胺结石避免高钙饮食，奶类制品。（黄豆、牛奶、豆制品）低钙饮食，700mg/d低
10、钠减少尿钙排泄，低VitD饮食减少钙吸收。,低磷饮食，1300mg/d，忌高磷，动物蛋白、内脏、脑髓酸化尿液 多食成酸性食品，如米面 氯化铵，口服磷结合剂,草酸钙结石避免摄入高草酸食物，菠菜、番茄、红茶、可可低草酸饮食 尿草酸盐40mg/d忌服大量VitC口服 叶酸5mg/d、VitB610mg/d,胱氨酸结石低蛋白饮食，低甲硫氨酸饮食碱化尿液，限制动物成酸性食品，多食植物性成碱性食品,慢性肾功能衰竭的营养治疗,不可逆，病情重，预后差，病死率高合理的饮食可维持较好的营养水平，缓解尿毒症症状，减缓残余肾单位破坏的速度。,能量 3035kal/kg，碳水化合物占总能量2/3。胃肠外供给 食用芋头、
11、马铃薯、苹果、马蹄莲、藕粉低蛋白饮食 2040g 优质蛋白占6070%,限制水钠 水：前天尿量+500600mL 1000mL，无水肿，不限制水量 钠：低盐、无盐、低钠饮食,保持钾平衡 低钾（多尿或排钾利尿剂）高钾（无尿）高钙、低磷、低镁饮食改善食欲,透析病人的营养治疗,透析疗法根据半透膜的膜平衡原理，以人工方法清除患者体内的氮质及其他代谢产物，使血液得以净化，达到替代已丧失的肾脏功能和维持病人生命的目的。方式主要包括血液透析和腹膜透析。透析本身及其所致的各类并发症，以及内分泌的改变等，均可造成严重营养不良，影响预后。,透析时营养需要,能量血透 3035kcal/kg/d腹透 3540kcal
12、/kg/d,碳水化合物 6065，碳水化合物以多糖为主，限单、双糖，以免加重高甘油三酯。胆固醇300mg/d脂肪 3540，P：S1.5：1,蛋白质血透 1.01.2g/kg/d 腹透 1.21.5g/kg/d优质蛋白2/3水、钠和钾取决于残余尿排出量及透析方式残余尿1500ml/d，不严格控制,无尿病人 血透，钠10002000mg/d 水1000ml/d 钾2000ml/d高溶度葡萄糖透析液腹透 腹透，钠30004000mg/d 水2000ml/d 钾30003500mg/d忌高溶度葡萄糖透析液腹透 同无尿血透标准,钙和磷负钙平衡 补钙 10001200mg/d 补钙制剂 补VitD制剂（钙三醇）高磷血症 磷摄入量 8001000mg/d 钙/磷1：1,微量元素、维生素血透 常规补铁腹透 估计或确诊补充铁补铁方式 EN优于PN低磷饮食维生素水溶性维生素应及时给予补充B族维生素、维生素C,谢谢！,
