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1、血液透析常见并发症的预防及处理,并发症分类,急性并发症,低血压恶心、呕吐肌肉痉挛头痛胸背痛瘙痒发热高血压,失衡综合症癫痫发作首次使用综合症心律失常急性左心衰出血空气栓塞溶血电解质紊乱,远期并发症,心血管系统肾性贫血肾性骨病营养不良淀粉样变,血液净化双腔导管置入术并发症,麻醉意外出血气胸、血气胸损伤临近组织器官局部皮肤感染、导管源性感染导管破裂、堵塞其他,血管通路并发症,颈内/股/锁骨下静脉双腔导管 血栓形成、感染、出血等内瘘 假性动脉瘤、血栓形成、感染、出血直穿 假性动脉瘤、血流量不足、出血、疼痛,低血压原因,有效血容量减少 血管调节功能失常心源性及透析膜生物相容性差全身状态不良 贫血、感染,
2、透析膜生物相容性,生物相容性广义上讲，透析膜的生物相容性是指建立体外循环对患者直接引起的一系列反应，其中血膜反应是决定生物相容性的最重要方面。狭义上讲，生物相容性指血液和透析膜间的相互作用，若反应轻微，患者可耐受时，此膜材料为生物相容;若反应严重，影响患者的健康或对患者有害时，则为生物不相容。,低血压表现,先驱：头晕目眩,视物昏花或有黑蒙,心悸,脉数,哈欠连连等症状。典型：冷汗、呕吐重者：颜面苍白,大汗,额头冷汗,恶心呕吐,腹痛,胸痛,抽撞甚至意识丧失,低血压处理,采用去枕头低脚高位,吸氧。减慢除水速度或停止除水 减慢血流量 生理盐水 100 500mL,iV 快速点滴;和(或)给予高渗液,如
3、 10%氯化钠20mL,iv 注射或 50%葡萄糖 100 mL,iv注射。症状持续不缓解,血压仍不恢复,给予升压药。必要时考虑生理盐水回血,停止血透。,低血压预防,初次血透或诱导期血透除水不宜过快。透析间期体重增加较多时(5%)避免一次大量除水,可选用单纯超滤。除水速度设定避免过快,参考患者基础体重值。,低血压预防,避免基础体重以下的除水 原则上透析前不服用降压药,或减量降压药。注意及时改善贫血。透析时避免突然坐起或站立,使血液下流,脑心缺血,血压下降。,恶心呕吐原因,1.透析过程中低血压 2.失衡综合征。3.高血压脑病。4.少数病人因透析液中毒,急性溶血,热源反应,恶心呕吐处理,首先按低血
4、压处理(见上)对症处理、止吐头偏一侧，防止误吸,恶心呕吐预防,避免低血压严格处理透析液积极治疗病因：治疗高血压、消化道疾患,肌肉痉挛原因,低血压低血容量超滤速度过快低钠透析液,电解质紊乱、酸碱平衡失调 例：低镁、钙、钾血症,肌肉痉挛处理,高渗液10%氯化钠注射或50%葡萄糖注射补液,如生理盐水局部热敷、局部按摩,肌肉痉挛预防,控制体重增长适当提高透析液钠浓度锻炼纠正电解质,头痛原因,失衡综合征高血压使用低钠或高钠透析液,或醋酸盐透析液等脑血管意外,头痛处理,针对病因止痛对症,头痛预防,低钠透析早期降低血流速度,胸背痛原因,心绞痛低血压透析失衡综合征溶血空气栓塞心包炎,胸背痛处理,对因治疗对症止
5、痛,去除诱因、消除病因选择生物相容性好的透析器加强观察,胸背痛预防,瘙痒病因,1.药物副作用如肝素、醋酸盐透析液、透析材料、消毒药(环氧乙烧)创可贴及其他药物。2.尿毒症毒素蓄积。3.汗腺功能萎缩,出汗减少。4.钙代谢异常,钙在皮肤沉着 5.其他疾患,如皮炎、肝炎等。,瘙痒 处理,对症治疗服用抗过敏药 外用含镇静剂药物,瘙痒 预防,选择可以清除中分子、大分子物质的透析器。使用碳酸氢盐透析液。血液透析配合血液滤过(一月一次)。选择高压蒸气或射线消毒的透析器。更换抗凝药,使用小分子肝素,或其他抗凝方法。充分血液透析(一周三次,每次 4h)。局部皮肤冷水清洗,避免使用刺激性香皂等。使用低温透析液,有
6、助于缓解透析中皮肤癌痒。,发热原因,1.感染性发热主要是由于透析器污染和透析液污染导致细菌、病毒等病原体感染。2.非感染性发热比较常见。(1)残余福尔马林透析器或透析管道复用时,福尔马林未冲洗干净,导致血透开始一小时内,出现寒战发热。(2)变性蛋白透析器或透析管道内残留的纤维蛋白变性,引起发热,一般透析开始一小时内出现。(3)透析液温度过高,也可以引起发热。,发热原因,(4)透析液温度过低或单纯超滤,特别是 室内气温较低时容易引起寒战(5)透析诱导期也可有低热(3737.5)。(6)其他如过敏反应,输血、输蛋白等。(7)超滤过多也可以引起脱水热。(8)透析液葡萄糖浓度过高,发热处理,1.对症处
7、理：给予肾上腺皮质激素,或抗过敏 药,或解热镇痛药2.对因治疗,发热预防,加强水处理系统消毒和检测，使用一次性管道和透析器护士严格无菌操作正确设定透析液的温度 指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体清洁,高血压病因,1.透析间期水分和盐分控制不良 2.肾素分泌过多 3.由于透析中钠浓度高 4.精神因素 5.EPO使用 6.透析对降压药的清除 7.硬水综合征 8.失衡综合征脑水肿发生,高血压处理,给予降压药心痛定、开博通 症状显著时(高肾素型)减慢除水量,降低血流量镇静剂调整EPO用量,高血压预防,控制基础血压提高依从性控制干体重（也称“目标体重”，即水在正常平衡条件下的体重,表明患者既没有水潴留
8、,也没有脱水时的体重,也就是血液透析结束时希望达到的体重）避免过多过快超滤采用低钠透析避免血红蛋白值增长过快,失衡综合征-定义,失衡综合征(Disequilium syndrone)是指血液透析治疗中或终止后的数小时内,由于血液中的电解质 Na+、BUN 程度高,透析使血液中上述物质清除快,脑细胞内的上述物质清除相对缓慢,导致血液与脑组织间的溶质浓度差,水分进入脑组织内,形成脑水肿、脑压升高而出现的一时性中枢神经系统症状为主的症候群。,失衡综合征-原因,由于血透时,血液的晶体渗透压迅速降低,脑实质和脑脊液中尿素氮等尿毒症毒素清除相对缓慢,渗透压的急剧下降,导致脑血流缓慢,血液与脑组织中渗透压的
9、不平衡,水分移至脑组织内,产生脑水肿及脑脊液压力偏高。多见于：首次透析、透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素(如高效透析)透析间隔时间太长,失衡综合征-临床表现,轻者头痛,恶心呕吐,烦躁不安,血压升高。重者短时间视力模糊或视物不清,肌肉痊孪或扑翼样震颤,定向力减弱,嗜睡危重者全身痉挛,意识障碍,昏迷,癫痫样大发作,甚至危及生命。大多数失衡综合征患者可以缓解,最迟透析结束后 24h 内症状消失,不留有后遗症是其特征之一。脑电图显示弥漫性慢波。,吸氧高糖推注滴入甘露醇严重者停止透析对症，保持呼吸道通畅等抢救措施,失衡综合征-处理,失衡综合征-预防,日常预防透析间期严格限制水分和盐分,控制体重增长早期
10、透析合理充分诱导透析使用高钠透析液控制血流量，由小到大,首次使用综合征定义,首次使用综合征是血透时使用新的透析器发生的一组症候群。可分为过敏反应型 首次使用综合征非特异性型首次使用综合征,原因对环氧乙皖或某些膜材料过敏临床表现血透开始数分钟,个别至30min 内突发呼吸困难，濒死感、全身发热、甚至心跳骤停。病情轻微者仅表现为皮肤 痛痒、等麻摩、咳嗽、流涕、流泪,或腹痛腹泻,过敏型首次使用综合征,过敏型首次使用综合征处理,已经发生过甲型反应的血透患者,改用射线消毒的透析器 紧急处理根据患者情况不同,轻者给予对症治疗,如给予抗组胺药,肾上腺皮质激素,同时继续血透密切观察呼吸、心率、血压情况反应严重
11、者立即停止血透,体外循环的血液不再回输,同时给予对症治疗,非特异型首次使用综合征,原因不明 临床表现乙型比甲型血透时常见,但是不严重,主要表现为透析开始几分钟内甚至一小时内胸痛,伴或不伴背痛。,非特异型首次使用综合征处理,吸氧预防心肌缺血一般不需要停止透析,首次使用综合征预防,初次使用透析器前,用生理盐水充分冲洗透析器使用与机体生物相容性好的透析器控制血流速度加强水处理系统消毒与监测,心律失常-原因,主要是由于血清钾、钙的变化其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。,心律失常-处理及预防,提高透析液钾的浓度，减少其变动、纠正酸中毒；防止急速除水招致低
12、血压；对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物；正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，出现心律紊乱时必须根据发生的原因及时准确地给予有效的处理。,急性左心衰原因,动静脉流量过大透析不充分水钠控制不合理透析中低氧血症贫血合并心脏器质性疾病,急性左心衰防治,合理控制体重，调整干体重控制输液量或增加透析次数控制钠浓度积极纠正贫血加强健康教育,出血原因,血小板质量下降高血压 透析中使用抗凝剂如肝素,出血处理,根据出血部位不同,采用不同止血方法。如果鼻腔出血,可令患者抬头,鼻额间冷水敷,凡士林纱条或明胶海绵塞人鼻腔压迫止血。,出血预防,具有出血倾向的
13、病人,减少肝素用量 使用小分子肝素或元肝素透析体外肝素化采用硫酸鱼精蛋白与肝素中和,空气栓塞原因,动脉穿刺针脱落管路接口松开或脱落等,空气栓塞防治,立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位，头低足高位吸氧，采用面罩或气管插管右心房穿刺抽气气体未抽出前禁止心脏按压注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿用高压氧舱治疗 千万避免空气回血！,溶血 原因,透析液温度过高消毒液残留血泵或管道对红细胞的机械损伤透析液低渗透析用水氯、氯氨或硝酸盐含量过高,溶血治疗,立即停止透析吸氧、对症保暖处理后继续血液透析,溶血预防,严格检测透析液温度、浓度加强水处理严格执行透析液的消毒液残留检测，选用对人体无害的消毒液进行消毒,
