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1、血液透析急性并发症及处理,2016-05,常见血液透析急性并发症,低血压失衡综合征透析器反应高血压肌肉痉挛发热,低血压,透析中低血压是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上，并有低血压症状。发生率25%50%。,原因：,（1）容量相关性因素：包括超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。（3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少见原因：如
2、出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。,临床表现,典型症状有恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降，患者主诉头晕眼花、出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速，严重可出现晕厥、意识障碍。早期可出现一些特殊症状，如打呵欠、腹痛、便意、腰背酸痛，应予以重视，及早处理，可有效防治低血压的发生。,紧急处理,对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。（1）采取头低位。（2）停止超滤。（3）补充生理盐水、50%GS、20%甘露醇或白蛋白溶液等。（4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，
3、对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。,预防,（1）建议应用带超滤控制系统的血透机。（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过 5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长 30min）等。（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及
4、可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。（6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。,失衡综合征,失衡综合症是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症。大多在透析结束后1224h恢复正常。,原因,血液透析快速清除血液中溶质，使血液中溶质浓度（主要是尿素）急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除之，使血液和脑组织间产生渗透压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。与脑缺氧有关。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但
5、多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。,临床表现,轻者表现为恶心、呕吐（严重的可出现喷射状呕吐）、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、嗜睡、肌肉痉挛，严重者伴抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍，极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。,临床表现,（1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和 pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。（2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应
6、处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 小时内好转。,预防,针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。（1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在 30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在 23 小时内）、应用面积小的透析器等。（2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。,透析器反应,又名“首次使用综合征”，指在透析时因使用新的透析器发生的临床症候群。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和
7、 B 型反应。,原因,A 型透析器反应 患者对环氧乙烷、甲醛等消毒液过敏；透析膜的生物相容性差或对透析器的粘合剂过敏，使补体系统激活和白细胞介素释放。有过敏病史及高嗜酸细胞血症，血管紧张素转换酶抑制药应用者，也易发生。,B 型透析器反应 多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。,临床表现,A 型透析器反应 多于透析开始后 5 30min内。程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡,B 型透析器反应多发生于透析开始后 1h内，发病率为 35 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。,治疗,A 型透析器反应
8、 1）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。,B 型透析器反应1、排除其它引起胸痛原因 2、予对症及支持治疗 3、吸氧 4、如情况好转则继续透析,预防,A 型透析器反应 依据可能的诱因，采取相应措施。1）透析前充分冲洗透析器和管路。2）选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。3）进行透析器复用。4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用 ACEI。,B 型透析器反应采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。,高血压,透析中高血压是指患者在HD过程中血压逐渐升高，多发生于HD
9、开始后23h。,临床表现,血压轻度升高者可无自觉症状。血压160/100mmhg,患者常主诉头痛、头晕，焦躁不安，难以忍受。,临床表现,1、紧张交感神经兴奋2、失衡综合征、硬水综合征3、体重增长过多，水钠储留，每次HD后未达到干体重4、降压药在HD中被透出5、肾素依赖性高血压,预防,1、加强宣教，解除紧张情绪。2、适当给予高温、低钠透析。3、药物治疗 常用：硝苯地平（速效 舌下含服）卡托普利（易引起干咳，可被透析清除）4、改变透析方式：HDF等，严重者终止透析。5、严格限制水、钠摄入，透析间期体重增长控制在1kg/d以内，同时进行充分的透析。6、透前服用不易被透析透出的降压药。7、查找诱因并去
10、除。8、中医中药：透析间期足浴,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期。发生率：1015%。,临床表现,透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩（俗称抽筋），表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需紧急处理。多在透析的后半部分出现，可伴血压下降。,原因,透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。,治疗,根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液 100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有
11、一定疗效。,预防,1、防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的 5%。2、适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。3、积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。4、鼓励患者加强肌肉锻炼。5、保暖。,发热,发热可出现在透析时或透析结束后。分为致热源反应和感染导致的发热。,致热原反应,透前T正常，透析开始后12h出现畏寒、寒战、恶心呕吐、发热，T38左右，很少超过39，持续24h后渐退，24h完全消退。外周血白细胞和中性多核不增高，血培养阴性。原因：水处理系统消毒不充分透析液受污染复用透析器,治疗 致热源反
12、应一般无需治疗，也可服用退热药、使用激素和抗过敏药物。预防：1、加强水处理系统的消毒，加强透析用水及透析液监测。2、透析器、管路一次性使用。,感染导致的发热反应,在透析后3h体温升高，可达到39以上，外周血白细胞和中性粒细胞明显增高，血培养可能阳性。原因：1、透析中未严格遵守无菌技术操作规程医源性感染。2、患者在透析前已存在感染灶，并通过透析播散。,预防,考虑细菌感染时做血培养，并与足量抗生素治疗。严格执行无菌操作。上机前测体温，如有感染，应在透析前后给予抗感染治疗。,护理要点,1、密切观察血压，防止血压下降。2、注意穿刺手臂的固定，防止针头滑落。3、高热患者超滤量不宜设置过多（出汗）。4、高热患者处于高分解代谢状态，为高凝体质，应注意观察透析管路及透析器中血液颜色、静脉压和跨膜压，防止凝血。5、严格遵守无菌操作规程。6、感染控制后，应及时适当的调整干体重。,
