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1、脓毒症的基础和临床进展,南华大学附属第二医院东院ICU 言彩红,对脓毒症的认识,“sepsis”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解,讲授内容,脓毒症定义发病机制进展脓毒症和脓毒性休克国际处理指南（2016版）,SEPSIS 1.0,1991年SC
2、CM/ACCP共识 首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准SIRS-T38C或 90次/min-R 20次/m或PaCO2 12.0109/L或10%脓毒症：感染+SIRS,4,SEPSIS 2.0,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Sepsis 2.0：Sepsis 1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。,5,器官功能障碍指标:低氧血症(PaO2/FiO2 1.5
3、或活化部分凝血激酶时间 60 s)腹胀(肠鸣音消失)血小板减少症(血小板计数 40 mg/L 或70 mmol/L),感染、SIRS与脓毒症的关系,SEPSIS 3.0,2016年国际共识Sepsis 3.0：定义为宿主对感染的反应失调所致的危及生命的器官功能不全。SOFA评分是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重程度相对精确的量表Quick SOFA（qSOFA）：呼吸频率RR、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）qSOFA2可认为存在器官功能不全Sepsis 3.0=感染+SOFA2,SEPSIS 3.0,脓毒性休克（septic shock）：指脓毒症患者经积极充分容量复苏后
4、仍存在持续性低血压，需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）65mmHg且血清乳酸水平2mmol/L。,脓毒症和脓毒性休克的诊断程序,讲授内容,脓毒症定义发病机制进展脓毒症和脓毒性休克国际处理指南（2016版）,脓毒症的发病机制,线粒体功能障碍,凋亡免疫麻痹,3.临床脓毒症免疫学网络效应,微生物引爆不同的“瀑布”反应相互影响 导致脓毒症发生,Reetta H.et al,Journal of Infection(2011)63,407e419,脓毒症发生的中心环节促炎反应和抗炎反应机制的失衡,van der Poll T.Lancet Infect Dis 2008;8:32-43,促炎介质的级
5、联释放推动了全身炎症反应的发生,Systemic inflammatory response syndrome.British Journal of Suqery 1997,84920-935,血小板,毛细血管渗漏,TNF-a、IL-1、IL-6是关键的炎症始动因子各种介质相互作用，引发级联反应，增强炎症过程。不断增强的炎症和凝血过程导致大量炎性细胞和内皮细胞凋亡、血栓形成、微循环功能破坏,同时大量二级介质释放,如花生四烯酸代谢产物、氧自由基、一氧化氮等，直接导致生理紊乱，造成严重的临床后果，导致MODS的产生,脓毒症发生的其他机制,基因多态性是决定机体对感染的易感性及疾病转归的重要因素器官功
6、能障碍很可能是机体的一种适应性反应，以细胞冬眠或细胞顿抑为特点，使细胞维持最基本的功能。,讲授内容,脓毒症定义发病机制进展脓毒症和脓毒性休克国际处理指南（2016版）,早期复苏,1.推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。2.对于脓毒症导致的低灌注，在开始的3h内，给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）3.在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。,早期复苏,5.在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（
7、弱推荐，低证据质量）。6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。,脓毒症筛查以及质量提高,推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）,诊断,在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐常规在使用合理抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养，BPS）。,抗微生物治疗,1.在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐
8、，中等证据质量）2.对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）。3.一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状、体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药（BPS）。,抗微生物治疗,4.对于严重的炎症状态，但是无感染源，不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS）。5.在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）。6.对于脓毒性休克早期处理，
9、经验性联合使用至少两种抗生素（不同的抗菌等级）针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。,抗微生物治疗,7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。9.如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适合于目标（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗（BPS）。,抗微生物治疗,10.抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓
10、毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。11.对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。12.对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量）。,抗微生物治疗,13.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）。14.测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）。15.对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证
11、据不足的患者，PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）。,感染源的控制,1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS).2.当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。,液体治疗,1.在血流动力学指标持续改善的前提下，当持续进行液体输注时，推荐使用补液试验（BPS）。2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。3.对于脓毒症或者脓毒性休
12、克患者，可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。,液体治疗,4.在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。,血管活性药物的使用,1.推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。2.建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加
13、压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量。3.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质量）。,血管活性药物的使用,4.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。6.如果资源容许，所有需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。,糖皮质激素,1.如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复
14、血流动力学稳定，不建议使用静脉氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）,血制品,1.当血色素降至7g/dl时，进行RBC的输注。但要排除以下可以解释低血色素的原因，例如心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血（强推荐，高证据质量）。2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。3.对于没有出血或者侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。,血制品,4.对于血小板计数 10,000/mm3(10109/L)同时无明显出血征象，或者20,000/mm3(20109/L)同时患
15、者存在出血高风险，建议预防性进行血小板输注。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达到 50,000/mm350109/L（弱推荐，极低证据质量）。,免疫球蛋白,在脓毒症或者脓毒性休克患者中，不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）。,血液净化,对于血液净化技术，无相关推荐。SSC对此作出不推荐的原因包括，当前的临床试验总体来说规模小、非盲法、偏倚风险较高、患者选择不明确、所使用更多血液净化技术千差万别，因而需要进一步研究。,抗凝治疗,1.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。2.关于脓毒症或者脓毒性休克患者，使用血栓调节蛋白或者
16、肝素，无相关推荐。,机械通气,1.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，推荐使用体重预测的潮气量6ml/Kg（强推荐，高证据质量）。2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，推荐平台压的上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。3.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，推荐高PEEP（弱推荐，中等证据质量）。,机械通气,4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。5.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，同时Pao2/Fio 2150，推荐使用俯卧位（强推荐，中等证据质量）。6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证
17、据质量）。,机械通气,7.对于脓毒症相关ARDS，关于无创通气无相关推荐。8.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，同时Pao2/Fio 2150，建议使用神经肌肉阻滞剂要小于等于48h（弱推荐，中等证据质量）。9.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，同时无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。,机械通气,10.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，同时无支气管痉挛，不推荐使用-2 受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。11.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。12.在成人脓毒症诱导的呼吸衰竭，而无ARDS的患者，建议使用低潮气量通
18、气（弱推荐，低证据质量）。,机械通气,13.对于机械通气的脓毒症患者，床头抬高30-45度，以减少反流误吸，防止VAP的发生（强推荐，低证据质量）。14.对于脓毒症患者，在计划脱机前，进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。15.对于脓毒症诱导的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机的情况下，使用脱机方案（强推荐，中等证据质量）。,镇静与镇痛,对于脓毒症机械通气患者，尽量最小化连续性或者间断性镇静，达到一个特定的目标镇静状态（BPS）。,血糖控制,1.对于ICU脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖 180 mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限 180mg/dL，而不是 110
19、mg/dL（强推荐，高证据质量）。2.推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。,血糖控制,3.对于床旁获得的毛细血管血糖解释需要谨慎，因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。4.如果患者有动脉置管，建议使用血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血（弱推荐，低证据质量）。,肾脏替代治疗,1.对于脓毒症患者出现AKI，建议使用连续性RRT或者间断性RRT（弱推荐，中等证据质量）。2.在血流动力学不稳定的脓毒症患者中，建议使用CRRT对液体平衡进行管理（弱推荐，极低证据质量）。3.对于脓毒症患者，出现AKI，包
20、括肌酐升高或者少尿，但是无其他明确的透析指证，不建议使用RRT（弱推荐，低证据质量）。,碳酸氢钠的使用,1.对于低灌注诱导的乳酸酸中毒，PH7.15，不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。,静脉血栓预防,1.对于没有禁忌症的患者，推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓预防（强推荐，中等证据质量）。2.如果没有低分子肝素的禁忌症，推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防（强推荐，中等证据质量0。3.无论什么时候，建议联合使用药物以及机械预防VTE（弱推荐，低证据质量）。4.当药物预防存在禁忌症时，建议使用机械性VTE预防（弱推荐，低证据质量）
21、。,应激性溃疡的预防,1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，如果存在消化道出血的危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。2.当存在应激性溃疡预防指证时，建议可以使用PPI，或者H2RA（弱推荐，低证据质量）。3.对于无消化道出血危险因素的患者，不推荐预防性进行应激性溃疡预防（BPS）。,营养,1.对于耐受肠内营养的患者，推荐早期启动肠内营养（强推荐，中等证据质量）。2.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不可行，在前7天推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，而不是早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养（强推荐，中等证据质量）。3.对于脓毒症或者脓毒性休克，
22、可以耐受肠内营养的患者，建议早期启动肠内营养，而不是单独的，快速的静脉补充葡萄糖（弱推荐，低证据质量）。,营养,4.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，建议早期启动滋养/低热量肠内营养，或者早期足量肠内营养；如果早期启动滋养/低热量肠内营养，则随后需要根据患者的耐受性，增加肠内营养的量（弱推荐，中等证据质量）。5.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，不推荐使用omega-3脂肪酸加强免疫（强推荐，低证据质量）。6.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，不建议常规检测胃残余量。但是对于喂养不耐受或者存在反流误吸高风险，建议监测胃残余量（弱推荐，极低证据质量）。,营养,7.对于脓毒症或者脓毒性
23、休克的危重症患者，如果喂养不耐受，建议使用促进胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。8.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在反流误吸高风险，建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低证据质量）。9.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不推荐使用静脉补硒（强推荐，中等证据质量）。,营养,10.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用精氨酸（弱推荐，低证据质量）。11.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不推荐使用谷氨酰胺（强推荐，中等证据质量）。12.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，关于使用肉毒碱，无相关推荐。,制定治疗目标,1.推荐制定治疗目标，和患者以及家属充分沟通预后（BPS）。2.推荐治疗
24、目标应该纳入治疗以及终末期治疗计划（只要合理，尽可能采用姑息治疗原则）（强推荐，中等证据质量）。3.建议治疗目标应该尽早进行，而不是在入住ICU72h之后（弱推荐，低证据质量）。,小结,脓毒症的定义:宿主对感染的反应失衡所致危及生命的器官功能不全，临床诊断标准为感染+SOFA 2。脓毒症的发生是由微生物及其产物广泛激活机体防御机制引起的综合反应，包括细胞因子的释放、免疫细胞的激活、内皮细胞活化及血浆蛋白级联系统激活等，同时多种信号转导机制及神经内分泌网络调控上述过程,小结,脓毒症和脓毒症休克的处理：早期复苏，前3h至少30ml/Kg的晶体液，维持MAP在65mmHg；使用脓毒症筛查提高质量；使用抗生素前，留取标本行微生物培养；诊断后1h内启动抗生素；动态监测PCT调整抗生素；积极控制感染源；,小结,液体疗法仍以晶体液为主；血管活性药物去甲肾上腺素是首选；血色素低于7g/dL可考虑输血。机械通气采用低潮气量、高PEEP、平台压不超过30cmH2O的肺保护性通气策略早期肠内营养预防DVT预防应激性溃疡酌情CRRT治疗血糖控制在10mmol/L以下制定治疗目标,谢谢！,
