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1、脊髓损伤的康复护理技术,上海建工医院康复科 黄中武,概述,脊髓损伤(SCI)外伤、感染等各种原因造成脊髓结构、功能的损害，引起损伤平面以下不同程度的运动、感觉及排泄功能等神经障碍或消失。是一种较常见的严重致残的病变。,概述,根据致病因素非外伤性:脊柱,脊髓病变（肿瘤,结核,畸形等）外伤性:高处坠落,车祸,跌倒,运动损伤,刀枪伤,其他,概述,外伤中：车祸最多占45.4%，高空坠落次之占16.8%，打击伤、砸伤占16.3%，运动损伤占14.6%脊髓损伤的部位分布:颈椎占28.6%，T1T10占18.2%，胸腰段占50.6%，腰骶段占2.6%。后期死亡主要原因是并发症,最主要是压疮并发败血症及尿路感
2、染，其次为呼吸系及心脏并发症。,康复目的,SCI康复的目的是防止并发症，提高生存率，促进功能恢复及尽量利用残存功能以恢复生活自理、行动及工作能力。SCI的康复是-个艰巨的过程，除改善急救及早期治疗质量外，需要康复医疗人员与骨科、内科、泌尿科医师的紧密配合，并需要心理治疗、康复工程、康复护理的通力合作。,主要功能障碍,1.运动障碍肌力改变：脊髓损伤平面以下肌力减退或消失颈髓损伤 四肢瘫胸1以下水平损伤 截瘫,主要功能障碍,肌张力改变：脊髓损伤平面以下肌张力增强或降低反射功能改变：脊髓损伤平面以下反射消失、减弱或亢进，出现病理反射。,主要功能障碍,感觉障碍：脊髓损伤平面以下感觉（痛温觉、触压觉及本
3、体觉）的减退、消失或感觉异常不完全性损伤：损伤在前 痛温觉障碍；损伤在后 触觉、本体觉障碍 损伤在一侧 对侧浅感觉、同侧深感觉及触觉障碍完全性损伤：损伤平面以上痛觉过敏，损伤平面以下感觉完全丧失，肛门周围黏膜感觉丧失。注意远端肢体感觉异常、疼痛、感觉过敏等,主要功能障碍,括约肌功能障碍：膀胱括约肌、肛门括约肌功能障碍神经源性膀胱 尿潴留、尿失禁神经源性直肠 排便费力、便秘,主要功能障碍,自主神经功能障碍：排汗功能和血管运动功能障碍,高热,Guttmann征,心动过缓,直立性低血压,皮肤脱屑及水肿、指甲松脆、角化过度,大便功能障碍,下肢深静脉血栓,肺部感染,泌尿系感染,体位性低血压,异位骨化,压
4、疮,肌肉痉挛,主要功能障碍,脊髓损伤并发症,关节挛缩畸形,康复护理措施,康复目的,康复护理措施,康复护理目标,1.固定保护脊柱，避免脊髓和脊神经进一步损伤,2.保持呼吸道通畅，抢救生命,3.改善躯体活动能力和适应能力,4.预防和处理并发症,5.给患者及家属提供心理和情绪上的支持,6.促进患者尽早独立完成自我生活照料,现场急救,对伤员的检查应迅速，准确又有重点的进行除确认有无脊柱脊髓损伤外，同时还应该确定有无危及生命的复合伤体格检查可按A，B，C，S顺序进行,康复护理措施,康复护理措施,呼吸道（Air way,A）呼吸运动（Breath,B）循环功能（Circulation,C）脊柱脊髓损伤的确
5、认（Spine and spinal cord,S）生命体征平稳，可在保持脊柱稳定的情况下进行脊柱脊髓损伤的检查局部肿胀，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部压痛，扣痛是脊柱骨折的征象感觉运动障碍是诊断脊髓损伤依据,现场急救,康复护理措施,应取担架等硬的板状物运送患者取仰卧位，固定脊柱损伤部宜3-4人平托患者，同时上抬，保持躯干的伸直位，防止二次损伤切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬运方法，以免加重脊柱骨折的移位及损伤程度,急救运送,康复护理措施,尽早解除脊髓压迫症状 对于脊髓横断完全性损伤病人，争取6小时内，最晚24小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变
6、脊髓损伤后继发变化，利于截瘫的部分恢复。,急救处理,康复护理措施,双下肢髋关节伸展，并用枕头置于双下肢之间，以保持髋关节轻度外展膝伸展（但不过伸）；踝背屈；脚趾伸展双肩外展位，肩下垫枕；双上肢放在身体两侧枕头上，以确保双肩不后缩肘关节伸展；腕背屈约45；手指轻度屈曲；拇指对掌颈髓受伤患者可抓握毛巾卷，防“猿手”,体位管理仰卧位,康复护理措施,双下肢髋、膝关节屈曲，双下肢之间置一枕头踝背屈；脚趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压肘伸展，前臂旋后；上面的上肢也为旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头,体位管理侧卧位,康复护理措施,在正确体位的同时，要注意患者与床接
7、触部位的均匀应力，以免发生压疮。在情况许可的条件下，逐渐向半卧位和坐位过渡，或采用逐步抬高床头的方式，以减轻体位性低血压。患者进行体位变换后密切观察有无低血压症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力模糊等。,体位管理,康复护理措施,急性期-2小时更换恢复期-3-4小时更换定期俯卧位,体位定时变换,沿轴线翻身，防止脊柱扭转,动作稳妥。轻柔，不可拖动,脊柱不稳定，使用动力床,减压床、气垫床，防褥疮,防止和矫治下肢屈屈挛缩，有助于预防褥疮发生和促进膀胱的排空。,康复护理措施,患者长期卧床，支气管及喉部的分泌物不易排出，容易发生肺部感染。首先要保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，是预防肺部感染的关键。,预防
8、呼吸道感染,体位排痰,鼓励咳嗽,主动呼吸,呼吸机,雾化吸入,积极抗炎,康复护理措施,瘫痪的肢体易于受压而致局部缺血患者瘫痪转移时，拖动造成的剪切力与压力易形成皮肤的破溃瘫痪造成活动能力减低，使局部通气散热差，长期潮湿，易形成溃疡SCI易发生大小便失禁，如未及时洗净又易继发感染患者长期卧床、消瘦、贫血降低了机体对组织缺血的耐受性,预防压疮,原因,康复护理措施,预防压疮,部位,康复护理措施,压疮部持续减压：若压疮在骶尾部，患者必须采用侧卧位,最好能用俯卧位清除创面：清除创面的坏死组织，用双氧水反复冲洗至无泡沫为止，防止压疮感染药物治疗；成纤维生长因子生理盐水稀释后喷抹于创面物理治疗：红外线,紫外线
9、,超短波等,预防压疮,保守治疗,康复护理措施,皮肤护理和变换体位每天温水擦洗皮肤1次，每周温水浴12次，洗后擦干勤换床单，保持床单的平整、柔软、干燥。对于骶骨、股骨粗隆、腓骨头、足跟等压疮好发部位需要垫气圈或橡皮圈以减压。坚持每2h翻身1次，有条件使用翻身床。,预防压疮,预防措施,康复护理措施,补充足够的营养，维生素、蛋白质摄入宜丰富。要教育患者及其家属学会自己检查和发现压疮预兆的技术：每天观察全身皮肤（尤其是好发部位），一旦发现红斑，即不可压迫变色区，则需采取措施。防止进一步受压，直到变色消失。,预防压疮,预防措施,康复护理措施,坐轮椅训练时，为预防坐骨结节处压疮患者应用双手支撑在轮椅扶手上
10、，撑起臀部，每半小时1次，持续1分钟患者不能撑起者有家属从轮椅后方每半小时抱起患者减压一次,预防压疮,预防措施,康复护理措施,保持皮肤清洁和干燥防止暖气片，热水袋,电褥子或洗澡时等烫伤避免因肢体痉挛，矫形器使用不当等造成皮肤外伤,预防压疮,预防措施,康复护理措施,在脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能力丧失，表现为尿潴留为防止膀胱过度膨胀，可暂时留置导尿长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系感染等并发症应尽早开始膀胱功能训练，尽早拔除尿管，开始间歇导尿,预防泌尿系感染,康复护理措施,留置导尿，定期更换尿管（每周）定时开放尿管4h一次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成简易膀胱测压指导膀胱
11、冲洗进液量，防止上尿路感染膀胱冲洗观察尿的颜色，有无絮状物,预防泌尿系感染,康复护理措施,饮食应含高纤维素，高容积和高营养，有助于刺激肠蠕动每日至少有3次蔬菜或水果多吃蜂蜜，香蕉，樱桃等食品,便秘护理,康复护理措施,排便训练，S2-4以上脊髓损伤者，排便中枢完整，大部分能形成规律性排便习惯坚持定时排便，轻易不要改变排便习惯平时多吃含纤维素多的食品保证饮水量坚持多运动,便秘护理,康复护理措施,早期进行瘫痪肢体被动运动早期瘫痪肢体肌肉牵伸训练配合PT师,鼓励病人早期床上康复训练，在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，12次d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。,预防关节
12、挛缩和畸形,康复护理措施,利用倾斜台、电动起立床及支架，帮助患者直立,预防骨质疏松,起立床调节血管紧张性，预防体位性低血压牵拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通气，预防肺部感染,康复护理措施,在情况许可的条件下，逐渐向半卧位和坐位过渡，或采用逐步抬高床头的方式，以减轻体位性低血压。患者进行体位变换后密切观察有无低血压症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力模糊等。从抬高床头半坐位坐位轮椅训练在支具保护下抬高床头30，耐受1.5小时后可逐步抬高床头，每日抬高5逐步过度到坐位有条件者进行
13、起立床训练,预防体位性低血压,康复护理措施,协助、督促、鼓励患者完成ADL训练鼓励患者最大限度参与日常护理活动，提高功能独立性,日常生活活动训练,康复护理措施,坐轮椅训练：能坐直，并在轮椅上可坐2小时，即可进行各种训练。包括轮椅的功能、床椅之间转移等每坐30分钟后，需抬起臀部几次，使坐骨结节间断受压。,轮椅使用练习,康复护理措施,脊髓损伤后，病人对突发情况一时茫然不知所措，对于病情的预后也是处于不了解或抱有不切实际的幻想。这一时期，医学上称之为“休克期”。随着时间的延长，病人感到经医院治疗效果不明显，但又不想承认现实，医学上称之为“否认期”。当数月过去，病人仍无好转，而且残疾带来很多生活上的不
14、便时，病人会变得痛苦，性情暴躁，向家人发泄情绪。医学上称之为“愤怒期”。如果家人在此期间能忍病人的种种异常表现，鼓励病人正确对待疾病的后果，让病人和外界残疾人交往，树立战胜残疾的信心，力争回到社会上成为一个有用的人，病人就会转而正视现实，承认现实，顽强地生活下去，进入医学上所称的“承受期”。,心理护理,康复护理措施,由于脊髓损伤为突发性事件，在急性期，病情重，容易产生恐惧、焦虑等不良反应，应及时为患者提供心理支持和生活护理。,心理护理,康复健康教育,教育患者由“替代护理”过渡到“自我护理”心理护理是整个康复过程中重要内容向患者和家属传授最基本的康复训练、康复护理、生活照料的技能和方法与患者建立比较密切的联系，定期交换信息,谢谢聆听,
