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1、胃镜操作技巧与观察,贵州省人民医院,2011年12月,进修班讲座,胃镜的插入与通过,胃镜检查的顺序是：将胃镜插入咽部，然后通过食管、胃体、胃窦、幽门及十二指肠。一般情况下，在插镜过程中先对各个部位作大概的观察，在退镜过程中，按上述相反的顺序进行细致的观察。,进修班讲座,食管的插入：插镜方法：患者咬住口圈，术者左手（或右手）托持胃镜操纵部，并利用拇指与食指调节弯角钮，右手（或）左手以执笔的姿势在距镜端15cm处持镜，镜端由口圈内插入口腔，一边插镜一边用左手拇指，食指轻微调节弯角钮，使镜端沿正中方向向咽下部弯入，当镜端抵达咽下部（距门齿约12cm时），嘱病人作吞咽动作，并顺势插镜，既可顺利通过咽部
2、进入食管。,进修班讲座,胃镜的插入与通过,插镜要领：患者头部须轻度后仰，口腔部与食管几乎呈一直线，拔正胃镜插入方向及插镜过程中让病人作正确的吞咽动作。理想的吞咽动作时间应该是：胃镜已抵达咽下部，在准备通过食管入口时，嘱病人作吞咽动作，随吞咽动作轻柔而迅速的顺势插入胃镜。,胃镜的插入与通过,进修班讲座,食管和贲门的通过：胃镜在插至1520cm后，可边注气边观察，边插镜。贲门口一般位于据门齿40cm处。在食管和胃的交界处，可见到较白色的食管粘膜与较红的胃粘膜相交，形似锯齿状的齿状线，一般胃镜进入4045cm后，即已通过贲门。在推进中如遇阻，切勿盲目使用暴力插入，以免发生穿孔。,进修班讲座,胃镜的插
3、入与通过,胃体的通过：胃镜通过贲门后，常由于镜面过于贴近胃体小弯或胃体后壁，在视野内可呈一片橘红色看不到胃体腔。遇此情况：需通过注气来使胃腔扩张，同时调节弯角钮向左向下或向左旋转镜身沿视野的左下方寻找胃体腔。,胃镜的插入与通过,进修班讲座,若见到黏液湖，可循黏液湖上方进入胃体中上部。因胃底粘膜皱襞与胃体大弯粘膜皱襞相连续，有时可将胃底误认为胃体腔，若再继续插胃镜，病人可有强烈恶心，并可见到胃镜在胃底腔内后的镜身软管部，此时应退出，在视野左下方重新寻找胃体腔，少数病人胃体位置有较大的变异，可位于视野的下方或右下方，此时应根据大弯纵行粘膜走向寻找胃体腔。胃体中下部在注气后类似一宽广的隧道，胃镜很容
4、易顺利通过。,胃镜的插入与通过,胃窦部的通过 胃镜抵达胃体中下部时，即可见前方小弯侧有一“桥形”边缘，系胃角切迹，是胃体与胃窦分界线。此时应尽量调节角度钮向“上”，继续深插便进入胃窦部，然后寻找幽门口。但若向“上”过度弯曲，则可见到胃角切迹正面像，若继续推进，则胃镜反转至胃体部。此时，应调节角度钮向下使胃镜进入胃窦部。大多数情况下幽门口均在视野左上方或右上方，故调节角度钮向上，向左向右可找到幽门。倘若病变致胃窦小弯挛缩时，幽门则与胃角临近，此时需作胃窦部“镜身反转法”才能找到幽门。,进修班讲座,胃镜的插入与通过,幽门及十二指肠球部的通过：使胃镜前端尽量抵近幽门口，并使幽门口保持在视野正中，若幽
5、门口已充满全视野，则说明胃镜前端部已贴切幽门口。推进胃镜使其进入十二指肠球部，进入球部后若镜面紧贴球部前壁，则视野内呈一片暗红色，看不到球腔。微微退镜（但不要出幽门口），调节角度钮向右、向下，稍稍注气，便可见到十二指肠的内腔。将胃镜顺时针转达90度左右，并继续调节角钮向右，便可见到十二指肠上角及降部外环形皱壁。,进修班讲座,胃镜的插入与通过,食管的定位和观察 从内镜检查角度出发，可将食管全程分为上、中、下三段以便对病变进行定位描述。上段自食管入口至左支气管压迹处，包括颈段与胸上段食管（距门齿15-23cm处），中段相当于胸中段食管，距门齿23-32cm处，下段相当于胸下段及腹段食管，距门齿32
6、-40cm处的一段食管。食管病变的深度，可观察内镜镜身上距门齿水平的厘米标记数测算。用前视式内镜可观察食管。视野的上方是食管的右侧壁，下方是左侧壁，左侧是前壁，右侧是后壁。,上消化道各部的定位和观察,进修班讲座,幽门和胃窦部的定位和观察 内镜前端进入胃腔后立即注气，待胃膨胀后把内镜角略转向下向左，在视野上方为小弯，其对侧为大弯，左侧为前壁，右侧为后壁。把内镜轻轻推进，此时胃角越来越近，直到越过胃角。将镜身顺时针方向转30度，深度在60cm左右时，视野中见到胃窦部和幽门的远望象，并可观察到胃窦部的蠕动情况。见到幽门时须区别假幽门，假幽门系胃窦蠕动形成的收缩轮。,进修班讲座,上消化道各部的定位和观
7、察,胃角及附近胃体部的定位和观察 胃角是胃窦部和胃体部的分界线，像一个半圆形拱门，它是内镜检查的重要标志。当内镜前端深达胃角，镜端面对对侧大弯侧时，将镜端转至面向小弯，这样在适当充气条件下可得到一个胃角的正面象。此时镜身插入深度约为60cm。应当注意，随着内镜位置和观察角度不同，胃角可表现为各种形态，但其轮廓和边缘必须是光滑而规则的，在观察胃角附近的胃体部时，镜端面向小弯侧方向，镜轴由9-3点方向旋转，这样即看到胃体部小弯及前、后壁。此时插入深度为55cm。再把内镜轻轻拉出，把镜端面向大弯侧或角度向下，这样可看到胃体部大弯侧，此时的插入深度约为50cm。,上消化道各部的定位和观察,进修班讲座,
8、胃体部的定位和观察当插入深度约45cm时，可注入较多气体，再深入5cm，同时使角度弯向下，即可见胃体部远景象以及胃体部大弯的粘膜象，再使角度弯向上接物镜面向小弯侧，自9-3点方向旋转，即可看到胃体部小弯及前、后壁。,进修班讲座,上消化道各部的定位和观察,贲门和胃底部的定位和观察 将镜端转向大弯侧，使角度向上弯曲，使轴成“U”形低位反转。与此同时，术者一面逐渐使角度弯向上，一面将镜身向前推进，使镜身前端顶住大弯侧壁（U型反转法）。此时能看到贲门胃底的远望象。,上消化道各部的定位和观察,十二指肠球部的定位和观察 球部的定位沿用胃的定位法，视野上方为小弯侧、下方为大弯侧、左侧为前壁、右侧为后壁。球部
9、的幽门侧（基底部）难以看清，可将胃镜缓慢退至幽门，借助角度钮，抓住瞬间的观察发现病变，常需反复观察。另外，在通过幽门前后应常规遥望球内，有时可意外地发现病变。,进修班讲座,上消化道各部的定位和观察,十二指肠降部的定位和观察 降部为隧道样管腔，有环形皱壁，注气后不能展开。粘膜色较淡，近观呈明显的天鹅绒样外观。在十二指肠上角部位因转弯较急，常不易看清，需在缓慢退镜是观察。有时从球部可看到转向降部的肠腔，则可循腔进镜。降部定位与球部稍有不同，视野左方为内侧壁，右方为外侧壁。内侧壁常可见乳头，有时可见副乳头，乳头开口形状各异，分绒毛型、颗粒型、裂孔型、纵口型及单孔硬化型，常规内镜常只能观察乳头的侧面，正面观察需用十二指肠镜。,上消化道各部的定位和观察,
