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1、胎儿染色体异常的细胞遗传学产前诊断技术标准,中南大学医学遗传学国家重点实验室,简介（1）,中华人民共和国卫生行业标准胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准第1部分：中孕期母血清学产前筛查第2部分：胎儿常见染色体异常的细胞遗传学产前诊断技术标准,简介（2）,由卫生部医疗服务标准专业委员会提出并归口已通过会审及函审中华人民共和国卫生部批准本部分主要起草单位：中国医学科学院北京协和医院云南省第一人民医院四川大学华西第二医院浙江大学医学院附属妇产科医院主审：夏家辉，孙念怙主要起草人：边旭明，朱宝生，刘俊涛，王和，吕时铭，戚庆炜，蒋宇林，马良坤,简介（3）,全国30家医疗单位会审全
2、国26家医疗单位函审2010年12月31日起生效执行,法律法规依据,1994年中华人民共和国母婴保健法1996年中华人民共和国母婴保健法实施办法2002年卫生部产前诊断技术管理办法以及七个相关配套文件我国卫生行业需要产前诊断工作相应的技术标准，来规范服务水平，有利于上述法律、法规的贯彻执行,相关法规,2006年卫生部医疗机构临床实验室管理办法2004年国务院病原微生物实验室生物安全管理条例中华人民共和国标准法国务院中华人民共和国标准法实施条例,标准的性质,涉及通用技术、检验标准强制性标准,标准的技术经验来源和参考,基于中国医学科学院北京协和医院等单位完成的国家十五攻关课题胎儿染色体异常的产前筛
3、查与诊断 结合卫生部全国产前诊断专家组针对产前筛查工作规范所提出的相关建议文件参考美国医学遗传学会2006年版临床遗传学实验室标准和规范,标准内容,范围术语和定义临床工作产前诊断的实验室工作产前诊断病例的追踪和随访资料性附录,范围,规定了产前诊断的临床工作、实验室工作、以及产前诊断病例的追踪和随访标准 适用于：已取得产前诊断技术服务资质的医疗保健机构采用细胞遗传学方法等国家认可的相关技术对孕妇实施胎儿染色体检查对胎儿是否罹患目前细胞遗传学技术可诊断的染色体病做出产前诊断,术语和定义,染色体计数：在显微镜下计数一定数量的中期细胞中具有着丝粒的染色体数目 分析细胞数（analyzed cells）
4、：在镜下、或计算机处理图像、或根据照片对显带标本中期细胞中每一条染色体的形态进行分析的细胞数量核型分析细胞数（karyotyped cells）：根据ISCN 1995或ISCN 2005规则对一个细胞的染色体照片或者计算机处理图像进行分组、排队、配对并进行形态分析的细胞数量,集落：经收获并染色后贴附在细胞培养物生长基底上相对聚集的细胞克隆 异常克隆：至少有两个细胞含有相同的额外染色体或染色体结构异常，或至少有3个细胞均丢失同一号染色体,临床工作,门诊工作程序知情同意书的签署病历资料和样本采集,门诊工作程序（1）,由经过专门培训的、有资质的医师承担 进行遗传咨询或者妇产科产前咨询 应让孕妇理解
5、采取侵入性取材手术可能发生的各种并发症的风险对于年龄在35岁以上，或者符合其他产前诊断指征的孕妇，均应推荐其做产前诊断,门诊工作程序（2）,细胞遗传学产前诊断指征35岁以上的高龄孕妇产前筛查出来的胎儿染色体异常高风险的孕妇曾生育过染色体病患儿的孕妇产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇夫妇一方为染色体异常携带者医师认为有必要进行产前诊断的其他情形,门诊工作程序（3）,介入性产前诊断手术绒毛取材术孕1013周+6 羊膜腔穿刺术孕1622周6经皮脐血管穿刺术孕18周之后应选择合适的时期和方法进行产前诊断术前应正确掌握产前诊断及取材手术的适应征和禁忌征，并完成必要的检查,知情同意书的签署,应向孕
6、妇说明：细胞遗传学产前诊断技术的局限性即常规染色体检查不能：诊断染色体微小结构改变单基因遗传病多基因遗传病环境以及药物导致的胎儿宫内发育异常如因细胞培养失败而无法得到结果，则有再次取材的可能,产前诊断病历书写要求,产前诊断病历保存规格和期限按照重要技术档案保存保存期限至少20年,标本采集,取材手术的质量控制羊膜腔穿刺术一次穿刺成功率99%以上术后一周内的胎儿丢失率小于0.5%绒毛取材术一次穿刺成功率98%以上术后一周内的胎儿丢失率小于1.5%经皮脐血管穿刺术一次穿刺成功率90%以上术后一周内的胎儿丢失率小于2%,细胞遗传学产前诊断实验室工作,标本的接收登记细胞培养外周血淋巴细胞染色体（植物血凝
7、素刺激）检查产前诊断实验室的一般要求 羊水细胞染色体分析 绒毛细胞染色体分析 胎儿脐带血染色体分析 细胞遗传学检查报告 产前诊断病历资料存档及标本保存,细胞培养,一般要求：细胞接种操作应在超净工作台进行 培养箱应定期清洗并检查培养箱 每个工作日检查指示的培养箱内温度和二氧化碳浓度应注明最高与最低温度控制应制定并张贴出仪器运行的合理范围当读数超过合理范围时应有相应处理方案每周检查贮气瓶气体和实验室空气湿度,外周血淋巴细胞染色体检查（植物血凝素刺激）（1）,一般要求每份标本至少建立两个独立的培养系统。90%以上的常规外周血分析应在收到标本之日起21个工作日之内发出最终书面报告特殊染色和分析可以酌情
8、延迟发放报告时间有特殊情况时要及时与被检人和送检单位取得联系每年的诊断失败率不超过2%,外周血淋巴细胞染色体（植物血凝素刺激）检查（2）,G显带染色体标本应达到320条带的分辨率 外周血染色体分析标准计数：至少计数20个细胞，记录任何观察到的染色体数目或结构异常。对可能有性染色体异常病例的标本，至少计数30个细胞。分析：分析5个细胞，所分析细胞的染色体分辨率应达到320条带水平核型分析：2个细胞，如果标本中发现有一个以上的细胞克隆，则每个克隆核型分析一个细胞,产前诊断实验室的一般要求（1）,至少应建立两个独立的培养系统并分别置于不同的培养箱中 除了经皮脐血管穿刺获取的脐血标本外，其他标本应有备
9、份培养以备进一步研究所需 如果需要对父母的染色体进行分析以助于鉴别胎儿染色体异常或异态性，应由同一个实验室进行上述分析,产前诊断实验室的一般要求（2）,诊断失败率不应超过2%。应尽可能明确所有诊断失败的原因诊断失败的记录以及相应整改措施的记录至少应保存一年 除了经皮脐血管穿刺获取的脐血染色体分析，90%以上的最终结果应在从接收到标本之日起28个工作日之内完成并发出正式报告，除非需要进行进一步的研究,产前诊断实验室的一般要求（3）,不能达到上述标准的实验室应将标本转送到其他实验室，直至达到上述要求为止 对异常诊断结果应尽可能进行细胞遗传学随访，以对产前诊断结果进行确认,羊水细胞染色体分析（1）,
10、培养瓶法：计数：至少计数在2个以上独立培养的培养瓶中平均分布的20个细胞，记录任何观察到的染色体数目或结构异常分析：至少分析在2个以上独立培养的培养瓶中的5个细胞，所分析的细胞的染色体分辨率应达到320条带水平核型分析：2个细胞，每个独立的培养瓶各分析一个细胞,羊水细胞染色体分析（2）,原位法：计数：至少计数在2个以上独立培养的器皿中平均分布的15个细胞集落中的15个细胞，一个集落计数一个细胞如果没有15个集落，则至少计数10个集落中的15个细胞记录任何观察到的染色体数目或结构异常分析：至少分析在2个以上独立培养的培养器皿中的5个细胞，所分析的细胞的染色体分辨率应达到320条带水平核型分析：2
11、个细胞，如果发现有一个以上的细胞克隆，则每个克隆核型分析一个细胞,绒毛细胞染色体分析（1）,一般要求如果在临床上采用直接法（未培养）染色体制备，则应同时采用培养法（定义为培养时间在48小时以上）染色体制备方法。最终的书面报告应包括细胞培养的方法,绒毛细胞染色体分析（2）,绒毛细胞染色体分析标准直接法（未培养）染色体制备方法：不建议使用,绒毛细胞染色体分析（3）,培养法计数：至少计数在2个以上独立培养的培养瓶中平均分布的20个细胞，记录任何观察到的染色体数目或结构异常分析：至少分析在2个以上独立培养的培养器皿中的5个细胞，所分析的细胞的染色体分辨率应达到320条带水平核型分析：2个细胞，如果发现
12、有一个以上的细胞克隆，则每个克隆核型分析一个细胞,脐血细胞染色体分析标准,计数至少计数在2个以上独立培养的培养瓶中平均分布的20个细胞，记录任何观察到的染色体数目或结构异常分析至少分析在2个以上独立培养的培养器皿中的5个细胞，所分析细胞的染色体分辨率应达到相应标准。核型分析2个细胞，如果发现有一个以上的细胞克隆，则每个克隆核型分析一个细胞,细胞遗传学检查报告（1）,细胞核型分析记录及染色体异常的命名法：采用ISCN 1995或者ISCN 2005均可最终书面报告应包括以下信息：一般信息：患者姓名、年龄、标本采集日期、实验室收到标本日期、实验室编号、标本的唯一编号、送检医师的姓名检查内容的报告应
13、包括：产前诊断指征；细胞培养的方法；显带方法、染色体分辨率；对所分析细胞的现行ISCN命名；除非有明确胎儿性别的医疗指征，不得报告胎儿性别。应标注实验室结果报告的局限性,细胞遗传学检查报告（2）,至少应由两个有资质的人员对细胞进行分析和评估。对结果的解释应包括：和临床信息之间的关系；对结果的意义的讨论；应建议进行进一步的遗传咨询。实验室信息应包括：实验室名称、技术员姓名、签发报告的实验室负责人姓名和签名。对正常核型的报告：G显带染色体320条带水平未见异常。对异常核型的报告：按ISCN（1995）或者ISCN（2005）书写和描述，并建议遗传咨询,产前诊断病历资料存档及标本保存,产前诊断病历含
14、术前相关检查登记，知情同意书、细胞遗传学分析实验记录合并入病历中，存入产前诊断档案保存，保存期限20年以上细胞培养及染色体标本制备的实验记录按实验室工作日志保存档案，保存期限5年以上用于诊断性实验的玻片保存期限有限，如果是永久性的显带方法（G，C，R带），玻片宜保存两年。荧光染色体的染色体玻片的保存时间由实验室主任决定。各个实验室应制定相应的方案以确保在获得足够的能够完成所要求的分析所需的中期分裂相细胞之前，要保存有部分原始标本、细胞培养物或细胞沉淀物。每个产前诊断病例至少有2个细胞的核型图像照相记录并永久保存电子版或者相片,产前诊断病例的追踪和随访,对产前诊断核型异常的病例应进行随访尽可能了
15、解胎儿的发育情况和妊娠结局将随访结果记录在产前诊断病历中尽可能明确染色体核型和临床表现之间的关系,编制说明（1）,范围强调“目前细胞遗传学技术可诊断的染色体病”是为了明确产前诊断的范畴一方面告知患者，受目前医学技术所限，并非所有染色体病都能够进行产前诊断另一方面可以使医务人员规避风险，避免不必要的医疗纠纷,编制说明（2）,取材手术的质量控制部分专家提出该标准太高参考依据ACMG、CCMG等国外指南上述标准已经是最低标准编写小组认为无法降低标准，应该努力达到上述标准,编制说明（3）,胎儿标本的运送原标准中对胎儿标本的运送标准和时限等做出若干规定根据国家具体法律规定，只有具有产前诊断资质的医务人员
16、在具有产前诊断资质的医疗机构才能够进行介入性产前诊断的取材手术只能让患者到具有产前诊断资质的医疗机构进行取材不能够在无产前诊断资质的医疗机构取材后再将标本转运到产前诊断单位本标准中不涉及到标准寄送或转运问题,编制说明（4）,外周血淋巴细胞染色体检查部分专家提出外周血淋巴细胞染色体检查不属于产前诊断范畴，建议将该部分删除本部分应该保留理由为下文规定“如果需要对父母的染色体进行分析以助于鉴别胎儿染色体异常或异态性，应由同一个实验室进行上述分析”标准中应对外周血淋巴细胞染色体检查的标准进行说明,编制说明（5）,染色体标本分辩率标准标准中提出G带染色体标本应达到320条带的分辨率有专家提出按照ACMG
17、标准，强调“对于智力低下、出生缺陷、畸形和反复流产的夫妇等病例应尽量达到550条带水平”这一点在实际工作中可操作性比较差本标准的制定原则是“略高于最低标准”在实际工作中要将外周血淋巴细胞染色体显带水平达到550条带水平比较困难经大多数专家同意，建议目前不对上述特殊病例的要求做强制规定，只笼统提出最低标准,编制说明（6）,关于产前诊断标本备份的标准标准中提出“除了脐血染色体检查，应有备份培养以备进一步研究所需”有专家建议删除该项编写组认为这一标准不能删除因标本备份是产前诊断实验室的基本原则，所有产前诊断单位都应该达到上述标准,编制说明（7）,关于产前诊断失败率标准中提出“诊断失败率不应超过2%”
18、有专家建议建议改为“成功率：羊水90%，脐血95%，绒毛90%”和国外相应标准相比，这已经是最低标准达不到这一标准的实验室应将标本转送到其他实验室，直至达到上述要求为止,编制说明（8）,染色体分析标准的确定标准中对羊水、绒毛和脐血染色体检查的细胞计数、分析和核型分析细胞数做出具体规定有专家建议降低分析细胞数和核型分析细胞数的标准和国外相应指南或标准相比，这已经是最低标准再降低标准可能导致对异常核型的漏诊达不到这一标准的病例应重新培养备份标本，直到达到上述要求为止,编制说明（9）,产前诊断病历资料存档及标本保存：标准中提出病历保存时间20年以上，玻片保存两年有专家提出病历保存20年以上时间太长，
19、实际工作中可操作性不强根据国外相关指南，一般而言，遗传学分析的病例标本应保存一代人（20年）认为病历保存时间应和国外一致，以20年为宜，这样如果在产前诊断后一代的时间内患者对产前诊断结果有医疗纠纷，产前诊断机构还可以出示当时的病历，对医务工作者是有利的。建议将病历保存一代时间是有必要的关于玻片保存时间，和档案的保存时间是不一致的，因为玻片能够保留的时间有限根据国外相应指南，一般都是保存三年根据目前国内的技术条件，本标准建议保存两年,编制说明（10）,关于羊水细胞嵌合体的诊断标准国家标准的定位是略高于最低标准，而不是技术指南，不代表最高要求在目前国内的技术条件下，要全面实施羊水细胞嵌合体的诊断标准比较困难可能只有少数几个医疗单位能够达到上述技术要求目前尚不能将其作为强制标准执行将该诊断标准保留在资料性附录中，可供各医疗单位参考，待国内的技术水平达到这一标准之后再将其列为强制执行的标准,如履薄冰 如临深渊,谢谢,
