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1、血管通路的选择及并发症防治,梅 长 林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾科,住院的主要原因,VA：血管通路 nonVA感染：不包括败血症,Rayner HC,et al.NDT 19(1):108-120,2004,EuroDOPPS,主 要 内 容,建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施,血管通路的选择时机,血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重要K/DOQI2000建议建立血管通路时机：(1)自体AVF:Ccr25ml/min,Scr 4mg/dl;预计1年内需透析(2)移植性内瘘：预计透析前至少36周
2、(3)插管:透前进行,动静脉瘘首次使用的平均时间,法国,德国,意大利,日本,西班牙,英国,美国,调整后的优势比（AVF穿刺在28天vs穿刺在=28天）,AOR经年龄、性别、外周血管疾病、糖尿病、痴呆、抑郁、营养不良、冠心病、肺水肿、COPD、呼吸困难等因素调整过,Rayner HC et al Kidney Int 63：323330，2003,AVF首次使用时间对AVF失功相对危险度的影响,0,1,2,3,2.27,1.11,0.8,1,1.14,P0.02,P0.79,P0.65,Ref,P0.63,AVF首次使用时间,AVF失功的相对危险度,014N72,1528N94,2942N69,
3、4384N124,84N283,RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003,RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外,天,主 要 内 容,建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施,血管通路建立前的评价,病史和体格检查诊断性评价,建立血管通路前患者的评价（1）,病史,相关的意义,中心静脉插管史 中心静脉狭窄优势手 采用非优势侧，减少对生活影响起搏器安装史 中心静脉狭窄严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史 可能损害造
4、瘘血管床糖尿病史 可能损害造瘘血管床的结构抗凝史或凝血疾病史 可能影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素 可能影响瘘管使用的准确评价血管通路史 可能影响瘘管重建瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择接受活体肾移植 临时通路即可,建立血管通路前对患者的评价（2）,相关的意义,动脉系统外周血管搏动征 选择瘘管部位，必要时彩超检查Allen试验 阳性，禁止制作桡A-头V内瘘双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管静脉系统是否水肿 提示V回流受阻 检查静脉走行 利于选择理想静脉上臂粗细 可能影响造瘘部位选择中心V或外周V插管 可引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈
5、部、胸部手术史 可能影响通路部位选择 心血管评价心衰证据 血管通路可能影响心输出量,内容,The Allen Test,1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上2、同时压腕部桡A和尺A3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉,解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常，称为Allen试验阴性,诊断性评价,静脉造影多普勒超声或MRI检查动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时),静脉造影适应症,计划造瘘部位肢体水肿明确静脉走行计划造瘘侧锁骨
6、下静脉插管史计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史 计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史 计划造瘘侧多次造瘘史,图1。上臂静脉造影,图 2 上臂二氧化碳静脉造影,多普勒超声或MRI检查,既往多次造瘘史保护残余肾功能，不适合于造影者需增加或替换显影技术者,MR静脉成像：ACV=头V；AIV=正中V;RV=桡V ARV=副桡V;UV=尺V;ABV=贵腰V,主 要 内 容,建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施,血管通路的类型,自体动静脉内瘘人造血管带涤纶套导管,不同国家动静瘘使用情况,美国（中位数=21%）,欧洲（中位数=83%）,Pisoni
7、 RL,et.al.Kidney International,2002,0,4,8,12,16,20,0,20,40,60,80,100,%AVF Use Within a Facility,%of Facilities,不同患者动静脉瘘使用情况,无糖尿病，外周血管疾病和冠心病,Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002,有糖尿病，外周血管疾病和冠心病,89,76,82,64,10,22,22,41,0,20,40,60,80,100,Male,age,18-54 yrs,Female,age,18-54 yrs,Male,age,54 yrs,Fema
8、le,age,54 yrs,AV Fistula(%),EUR,US,维持血透患者血管通路使用的差异,EUR(n=2455),US(n=3813),Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002,77,84,90,82,67,24,4,12,9,6,4,5,7,22,58,12,15,17,0,20,40,60,80,100,France,Ger,Italy,Spain,UK,US,(%)of All Accesses,AVF,Grafts,Catheters,血管通路选择的优先次序,带涤纶套隧道中心静脉插管(PC),人造内瘘(AVG),自体动静脉内瘘（AV
9、F),腕部AVF桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘肘部AVF肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘,1、血流量(至少200ml/min)2、管口径足够大以便于穿刺3、足够的长度以便于行双针穿刺4、局麻下手术简单迅速5、感染和血栓等并发症少6、尽可能长的使用寿命,理想的AVF应具有下列特征：,上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准,静脉：制作自体内瘘的静脉腔直径2.5mm 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径3mm 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻 上肢深静脉系统通畅 同侧中心静脉无狭窄或梗阻动脉：两上肢的动脉压差不得超过20mmHg 动脉腔直径大于2.0mm(3)有掌
10、动脉弓,前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合）,前臂桡动脉和头静脉做侧侧吻合照片。两血管间侧壁吻合口较大，保证血流通畅。,前臂头静脉和桡动脉做端侧吻合示意图。,上臂穿静脉与肱动脉作补片式吻合,上臂头静脉（端）-肱动脉（侧）吻合内瘘,人造血管常用的静脉和动脉部位,动 脉 静 脉,腕部桡A 肘窝肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股 A,肘正中V近端头V远端头V肘部贵腰V上臂贵腰V腋下V颈V股V,AVG的安置和类型,患者血管条件差时，AVF无法建立，选择AVGPEFE是目前最好的合成血管材料移植方式有直型、袢型或弯型前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定,
11、袢型移植性内瘘,留置PC的适应症1、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；2、肾移植前过渡期的患者；3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；4、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；5、患有严重的动脉血管病的患者；6、低血压而不能维持瘘管血流量；7、心衰不适合做内瘘的患者。,PC的优缺点,优点 缺点 可广泛使用 血栓形成和感染发生率高 可在多个 部位插入 有永久性CV狭窄或闭塞的风险 不需要成熟时间 不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短 无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行 放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易,PC留
12、置部位及置管法,经皮穿刺法:利用Seldinger技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉切开法：颈外静脉,留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条,永久性带涤纶套的双腔留置导管,TesioTM永久性留置双根单腔导管，该导管留置长度根据病人情况决定，长度可以保留在3054cm。,双根单腔导管留置外观照片,K/DOQI2000要求：,AVF在透析通路中至少占40，AVF累计通畅率不应作为医疗质量的指标AVG的累计通畅率至少：1年70，2年60，3年50皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求，资料表明1年累积通畅率为3065,主 要 内 容,血管通路的选择时机血管通路建立前的评价血管通路类
13、型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施,血管通路功能评价,物理检查,通路再循环,通路压力,通路流量,通路解剖,静态压力,动态压力,稀释法,多普勒流量超声,磁共振血管成像,多普勒超声,通路内超声,血管造影,尿素稀释法,不可解释的Kt/v下降,通路狭窄的临床征象,经常凝血（1次/月）穿刺困难拔针后止血困难（20分钟）手臂持续肿胀,图8.物理检查,静脉狭窄的体征,使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法,HD02 Hemodialysis Monitor,原理：超声稀释法,创始人：Nikolai Krivitski(1995)主要监测指标：再循环（Access Recirculation），
14、通路流量（Access Flow）心输出量（Cardiac Output）,超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec)取决于血液中蛋白浓度.生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。,原理：超声稀释法,Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580 m/sec,再循环：,HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环,瘘管流量,HD02测定瘘管流量图像,Ultrasound Dilution,Krivitski,ASAIO J,
15、1995,Thermodilution,Schneditz,JASN,1996,Conductivity,Lindsay,AJKD,1997,Dialysance Method,Gotch,JASN,1998,Ionic Dialysance,Mercadal,KI,1999,Optical Density:Saline,German,JASN,1996,Optical Density:UF,Leypoldt,JASN,1996,BUN Dilution,Lindsay,ASAIO J,1998,Dilution Methods Krivitski,Kidney Int.1995,Vascul
16、ar Access Flow Program,Access Flow Monitoring,Post Intervention Flow Measurement,Angioplasty or Surgery,Intraoperative Flow Measurement,正常的通路流量应该是多少？,In the order of 20 25%of cardiac output(like natural kidney),By K/DOQI guidelines access flow(grafts&native fistulae)should be measured once a month.A
17、lternative:For stable high flow native fistula once in two month(Canadian DOQI,publications),How often Should Access Flow be Measured?,心 输 出 量,心输出量的测定需要 注入30 ml 接近体温的生理盐水.静脉通路传感器可以测出注入生理盐水时的初始信号。生理盐水通过心血管系统循环后被血管通路动脉侧传感器感知.计算机系统分析二个不同的稀释曲线从而得到患者的心输出量。,HD02实测图像,本中心使用Transonic公司的 HD02型血透监控仪，共检测90例维持性血
18、透患者。其中男性患者52例，女性患者38例，年龄56.02+13.36。肾功能衰竭原发病慢性肾炎72例，糖尿病肾病5例，良性肾小动脉硬化5例，多囊肾5例，药物性肾损害2例，梗阻性肾病1例。,血透时间63.42+49.93月，最长204月，最短1月。瘘管类型左前臂AVF68例，右前臂AVF17例，右上臂AVF2例，左上臂AVF1例，人造血管2例。当前瘘管53.1+41.05月，最长192月，最短2月。,测量结果,再循环AR(Access Recirculation）共检出4例，其中3例同时测定血管通路流量500ml/min，提示可能存在通路狭窄。通路流量AF（Access Flow）：以指南推荐
19、的600-2000ml/min为正常标准，有效数据89例，检出流量600ml有26例，占29.2，提示长期透析患者通路存在狭窄比例可能是相当高的，还需进一步证实。,血透中心共检测90例长期维持性血透患者，剔除实测流量500ml/min，有效数据65例。参考CO48L/min CI 2.54为正常标准，其中CO4L/min共检出19例，CI2.5 共检出20例，约占30%。,沈德福，男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用10年（正常）,患者刘绵针，女，49岁，右前臂人造血管，血管通道使用18月（正常）.,林家松,男，70岁，右前臂AVF,瘘管已使用55月。（流量2000ml）,周少良，男，68岁，
20、左上臂AVF,内瘘已使用36月。（流量2000ml),张冬保,男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用16年。（有再循环、流量低、心输出量低）,P.McCarley P,Wingard RL,Shur Y,Pettus W,Hakim RM,Ikizler TA:Kidney Int 60:1164-1172,2001,132 patients with A-V grafts or fistulas,P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,K
21、idney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001),432,Cardiac Index,Cardiac Index Vs Relative Risk of Sudden Death,HD session,Low CI,high peripheral resistance,High CI,low peripheral resistance,HD,Relativ
22、e Risk of Sudden DeathBleyer A,Satko S,Hartmann J ASN 20;619A 2002,原发病,瘘管类型,动态压力测量,静脉壶压力（PDC）作为过筛静脉显著狭窄的常用指标PDC对静脉穿刺针孔堵塞非常敏感，应在每次透析开始后25min内，低流量（200-225ml/min）、确保针头通畅情况下连续测量PDC逐步升高提示静脉吻合口狭窄,检测狭窄血管内压比率,三维磁共振血流对比增强造影（3D CE-MRA）显示环形移植物远端狭窄（s1）、静脉吻合口狭窄（s2）,主 要 内 容,血管通路的选择时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路
23、并发症及其防治措施,血管通路并发症,血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成,AVF感染的治疗,AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感DOQI2000建议：抗生素治疗6周，出现败血症栓子时，停止使用瘘管,动静脉瘘感染治疗指南,AVG感染的治疗,研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗才能治愈AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分严重感染：全身抗生素治疗+去除移植物新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物最初使用广谱抗生素（包括G+菌、G-菌和肠球菌）,PC感染率,最近研究表明，菌血症的发生大约是1例200-250个导管日。Marr等人随访了102名持久性导管的病人，为期总计1
24、6081个导管日有41人共发生62次菌血症，其发病率为391000个导管日。G+菌占63Saad等人随访了101例应用持久性导管病人,为期15581天，共出现86次菌血症发作，平均为55次1000导管日。G+菌占52,G-菌267,PC感染的治疗,感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的首要原因PC感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素3周,长期留置导管感染的治疗指南，
25、*金黄色葡萄球菌或念珠菌感染，*凝固酶阴性或革兰阴性菌感染,血管通路相关感染,DOQI2000要求：初次AVF感染率1%,AVG感染率10%PC系统感染率的目标值3月10%,1年50%目前美国通路局部和系统感染率：AVF1%-4%,AVG11%-12%,血管通路狭窄和血栓形成,8590%的通路血栓形成与静脉端出口狭窄有关，狭窄主要由内皮损害和肌纤维增生所致血栓形成是血管通路早期失功的重要原因当狭窄50%管腔时，需PTA或手术矫正PTA是中心静脉狭窄治疗的首选方式,AVF狭窄和血栓的治疗,当AVF狭窄50%管腔时，可用PTA或手术修复，目标：PTA6月后通畅率50；手术修复后残留狭窄2次者，应手
26、术矫正AVF血栓形成较AVG低得多，但治疗困难，手术或PTA效果均欠佳,左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞右：手术治疗后恢复正常显影,左：头静脉狭窄；右：在狭窄上端重新吻合,PC血栓治疗,PC血栓,尿激酶溶栓,失败,导管造影拍片,纤维蛋白鞘,导管位置异常,引导钢丝更换导管,腔内血栓,连续6h导管内滴尿激酶,剥离器剥离,血栓摘除术,导管移位,调整导管位置,K/DOQI2000推荐尿激酶溶栓方案,1、抽吸堵塞导管，去除肝素2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管3、用生理盐水填充导管剩余部分4、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2次，将尿激酶推向导管远端5、抽吸导管6、必要时，重复上
27、述步骤,动脉瘤形成,动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血形成原因：过早使用瘘管；定点穿刺；穿刺技术差，反复血肿 形成；瘘管近心端狭窄或硬化,动脉瘤治疗,避免在动脉瘤处穿刺，以免大出血大多数AVG动脉瘤需外科切除AVF动脉瘤为良性过程，只有影响吻合口时需外科干预一般AVF动脉瘤只需用弹力绷带包扎，防止瘤体继续扩张即可,AVG动脉瘤切除指征,瘤体膨胀迅速瘤体直径移植血管直径2倍影响移植物表面血供瘤体感染,小 结,AVF是建立血管通路的首选，具有通畅率高、并发症率和死亡率低、经济的优点；在二次进行血管通路选择时，要重新评估有无建立AVF的可能性；任何一种血管通路都存在失功可能，要经常进行监测评估，并及时处理。,Thank you for your attending,
