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1、肝叶切除的围手术期处理,皖南医学院第二附属医院普外科 王娟,术前评估术前准备术后处理,肝功能术前评估,肝功能、生化指标：ALT、AST、r-GT、AKP、胆红素、白蛋白、前白蛋白及PT等肝功能综合评分系统：ChildPugh评分系统、MELD评分系统等肝细胞储备功能的测定：吲哚靛青绿(ICG)试验、胰高血糖素负荷试验，利多卡因代谢试验肝脏体积：肝脏物理体积和功能性肝体积计算,术前准备,应纠正凝血酶原时间延长:补充维生素K凝血酶原复合物或新鲜血浆，也可输入纤维蛋白制品备有足够的鲜血提高血浆白蛋白水平：白蛋白30 gL贫血:少量多次输血，血红蛋白100 g/L,腹水：利尿药物/白蛋白预防肝性脑病：
2、降低血氨，限制氨摄入；通便高热量富含维生素饮食抗生素应用：首选对肝肾损害较小抗生素肝脏损害伴内科疾病者，术前要积极设法纠正,术后处理,肝功能衰竭的防治感染消化道出血肾功能维护营养支持,肝功能衰竭的预防,危险因素手术打击术中大量失血、低血压缺氧术后感染等因素术前评估不足,表现术后23 d出现黄疸或原有黄疸加深胆汁稀薄、淡，即使引流量很多，黄疸反而加重也可为引流的胆汁量逐渐减少，甚至无胆汁流出血清胆红素、AKP、转氨酶等均增高意识障碍、嗜睡，进而发展为昏迷MODS，预后不良,防治术前准确评估术中减少出血，维持血压稳定术后加强药物护肝，维持水、电解质平衡，补充血容量积极抗感染,感染,腹腔感染肺部感染
3、,腹腔感染多因手术创面渗血、渗液、胆漏且引流不畅所致也与免疫功能受抑，肝脏清除肠源性内毒素能力下降等因素有关,防治术中彻底止血、肝缝合时避免留下残腔术后保持引流通畅及使用抗生素对于存在腹腔感染的患者，需延长引流管留置时间必要时在B超引导下穿刺抽液或重新放置引流管,肺部感染肺部感染是上腹部手术后的常见并发症术后疼痛影响患者咳嗽排痰术后膈肌功能改变、通气功能下降长时间卧床导致下肺不张术后留置胃管、腹水,阻塞性肺病的患者，强调术前行肺功能检查（尤其老年患者、长期吸烟）通气储备功能70时上腹部手术禁忌_呼吸衰竭的可能性增加,防治术前肺功能评估术前肺功能锻炼术后避免低蛋白血症术后抗生素运用术后肺部理疗术
4、后痰培养追查微生物,消化道出血,发病率虽然在降低死亡率高达41.7%脾功能亢进肝功能衰竭手术失血1 000 mL 术后发生腹部并发症(胆瘘、肝断面出血和膈下或肝下脓肿),防治术前尽量增加肝脏储备功能 充分改善患者的凝血功能和肝功能 术中应精细施术减少失血 术后预防腹部并发症的发生质子泵抑制剂(PPI)的常规/正规运用,肾功能维护,“黄疸患者进行手术常常遇到三大危险：出血、血尿、肝功能衰竭”Walters&Parham,1922,肝脏手术后肾功能衰竭的机制缺血内毒素肝肾综合症乙肝病毒相关性肾炎,低血压(肾脏缺血)收缩压90mmHg，肾脏灌注明显减少，肾小管细胞缺血坏死，肾小管阻塞,内毒素50-7
5、5%的梗阻性黄疸患者术前可以检测到内毒素导致肾小管坏死导致小血管平滑肌收缩，加重肾脏缺血管型堵塞肾小管,肝肾综合症（hepatorenal syndrome）重症肝病患者无肾脏原发病变发生的进行性功能性肾功能衰竭,乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒抗原抗体结合物沉积于肾小球激活补体系统破坏肾小球使肾脏对缺血、缺氧的耐受力减弱,防治避免延迟评估肾功治疗感染纠正肾灌注不足术中血压避免肾损害药物Mannitol和saline,肝叶切除营养支持的特殊方面,术后早期（6h内），避免高糖和胰岛素的摄入肝叶切除后由于肝细胞再生，代谢发生一定改变肝细胞线粒体的氧化还原反应底物由葡萄糖转向脂肪高糖血症及高胰岛素血症抑制脂肪细胞脂肪酸的释放,适当的脂肪供能术后以中长链脂乳提供30%的热量有利于刺激肝细胞的再生减少脂质的过氧化,氨基酸,丙氨酸、丝氨酸、甲硫氨酸（A类氨基酸转运体转运）促进肝细胞再生肠道葡萄糖的摄入可刺激A类氨基酸转运体的合成,原则,正常饮食肠内营养TPN总热量：30kal/kg/天蛋白质：1-1.5g/kg/天葡萄糖输注速度：5mg/kg/min脂肪热量：30%,TPN还是PPN,前提是提供充足的蛋白质和热量热量尽快由TPN过渡到经肠道营养摄入TPN的副作用：抑制肝细胞再生、白蛋白合成，导致肝细胞水平瘀胆剩余肝脏Kupffer细胞数量减少，同时肠道细菌和内毒素移位导致感染发生率增加,谢谢!,
