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1、良性前列腺增生,长沙市中心医院泌尿外科傅发军,1,Contents,2,前列腺增生发病机制,3.Compbells urology,section6,chapter38,睾酮雄激素,I&II型5AR(5-还原酶),二氢睾酮(DHT)一种促进前列腺生长的物质,即使老年男性血液中睾酮水平下降，其体内仍继续产生高水平的DHT，并积聚在前列腺内。,DHT的积聚可能与前列腺细胞的生长有关,导致前列腺体积增大,前列腺生长导致尿流受阻随时间推移，症状日益严重,BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）,3,前列腺增生发病机制,正常的前列腺可使尿液顺畅流过1,前列腺体积
2、增大压迫尿道1,排尿困难。膀胱肌张力增强、增厚，且更为敏感，从而导致尿急。1,部分男性可能突然无法排尿（急性尿潴留）1,前列腺体积继续增大1,尿路感染、血尿或结石形成。1,1.The Management of Benign Prostatic Hyperplasia Guideline,AUA,膀胱,尿道,尿液,尿道梗阻,尿液,尿道梗阻,BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）,4,前列腺增生发病机制,增生部位位于膀胱出口，导致膀胱颈抬高，引起相关的症状和并发症。,5,良性前列腺增生症状及并发症,尿道阻力增加,膀胱逼尿肌收缩加强,尿流变细,排尿延迟，
3、淋漓不尽,膀胱肥厚,残余尿增加,泌尿系感染,膀胱结石,有效容量下降,尿频、夜尿,输尿管下端狭窄,肾积水,6,急性尿潴留,临床进展的预测因子,BPH临床进展的强效预测因子,血清PSA3,C,4年自发性AUR发生率)(%),基线PSA,3.Roehrborn CG,McConnell JD,Lieber M,et al.Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical be
4、nign prostatic hyperplasia.PLESS Study Group.Urology.1999;53(3):473-80.,4年中自发性AUR累积发生率3,C,非那雄胺组（n1513）,4年PLESS研究,良性前列腺增生诊断,10,病史询问下尿路症状的特点、持续时间及伴随症状；手术史、外伤史（尤其是盆腔手术）既往史药物史患者的一般状况国际前列腺症状评分：I-IPSS 是目前公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段；,良性前列腺增生诊断,11,良性前列腺增生诊断,12,直肠指诊,B超 尿流率 活检,大小、形态、质地；结节及压痛初筛前列腺癌,形态、大小回声异常突入膀胱程度残余
5、尿体积=0.52*长*宽*高,最大尿流率平均尿流率,组织细胞学检查排除前列腺癌,尿常规PSA,良性前列腺增生治疗,ICBPH制定的治疗目标:4 缩小前列腺体积和/或减轻梗阻4预防远期并发症4缓解症状4,13,4.Ch.Chatelain,et al.2001 5th international consultation on BPH,recommendation of the international scientific committee:Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men.,ICBP
6、H国际良性前列腺增生症咨询委员会（International Consultation on benign Prostatic Hyperplasia）BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）,良性前列腺增生治疗,14,观察等待 药物治疗 外科治疗,BPH治疗方法的选择等待观察药物治疗手术治疗,良性前列腺增生治疗,15,观察等待,I-PSS7或者I-PSS 8但是生活质量没有明显受到影响,患者教育生活方式的指导合并用药的指导随访,良性前列腺增生治疗,16,有助于缩小前列腺体积的药物(5-还原酶抑制剂,5RI)5缓解梗阻和症状缩小前列腺体积，从而降低急性
7、尿潴留和手术的危险性松弛膀胱颈和前列腺肌肉的药物(-阻滞剂)5缓解梗阻，改善症状不缩小前列腺体积,5.Michael Marberger.The MTOPS study:new findings,new insights,and clininal implications for the managerment of BPH.Eruopean Urology,2006:Supp5;628-633.,5-还原酶抑制剂,有助于缩小前列腺体积,阻滞剂,松弛前列腺肌肉,BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）,药 物 治 疗,17,良性前列腺增生治疗,药 物
8、治 疗,6.Michael Marberger.The MTOPS study:new findings,new insights,and clininal implications for the managerment of BPH.Eruopean Urology,2006:Supp5;628-633.,-阻滞剂,5-还原酶抑制剂,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌5 改善症状，增加尿流率5,通过激素调节机制缩小前列腺体积5 改善症状，增加尿流率，预防BPH进展5,示意图,BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）,18,5ARI或与a
9、-阻滞剂联用,中度或严重困扰,a-阻滞剂,观察等待,5ARI,无困扰或仅有轻度困扰,*存在急性尿潴留和BPH相关手术风险5ARI=5-还原酶抑制剂（5-reductase inhibitor）；BPH=良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia）IPSS=国际前列腺症状评分；PSA前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen）,9.Marberger M.Nat Clin Pract Urol.2006;3:495-503,BPH 患者,IPSS 7,IPSS 7,前列腺未增大，PSA水平低,前列腺增大,PSA 水平高*,前列腺增大,PSA
10、 水平高,前列腺未增大，PSA水平低,良性前列腺增生治疗,药 物 治 疗,19,良性前列腺增生治疗,手 术 治 疗,适应证：1、重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时可选择外科治疗；2、当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：反复尿潴留 反复血尿 反复泌尿系感染 膀胱结石 继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）3、BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,良性前列腺增生手术治疗,20,1、一般手术 2、激光治疗 3、其他治疗,良性前列腺增生一般手术,TURP(经尿道前列腺电切术）主要适用于治疗前列腺体积在8
11、0ml以下的BPH患者。,21,检查前列腺和膀胱,耻骨上膀胱穿刺引流套管,切除增生的腺体,22,良性前列腺增生一般手术,TURP(经尿道前列腺电切术）,切除增生的腺体,23,良性前列腺增生一般手术,TURP(经尿道前列腺电切术）,精阜定位,静脉出血,动脉出血,24,良性前列腺增生一般手术,TURP(经尿道前列腺电切术）,止血,被膜,被膜,25,良性前列腺增生一般手术,TURP(经尿道前列腺电切术）,切透被膜,前列腺尖部的残留腺体,切除后,良性前列腺增生一般手术,TUIP(经尿道前列腺切开术）适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者,26,良性前列腺增生一般手术,开放性前列腺摘除术 适用
12、于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或者是合并膀胱憩室需一并手术者。常用的术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。,27,良性前列腺增生激光治疗,激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发型组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术。,28,良性前列腺增生激光治疗,29,经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLRP）,可见两侧叶明显增生,切开7点处,切开7点处,切除中叶,良性前列腺增生激光治疗,经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLRP）,30,切开12点处,切除侧叶,粉碎、吸出,良
13、性前列腺增生激光治疗,经尿道激光汽化术 与前列腺电汽化术相近，用激光能量汽化前列腺组织，以达到外科治疗的目的。短期IPSS评分、尿流率、QOL指数的改善与TURP相当。术后尿潴留而需要导尿的发生率高于TURP。长期疗效需进一步研究。,31,良性前列腺增生激光治疗,经尿道激光凝固术优点：操作简单，出血风险和水吸收率低；缺点：采用META分析发现经尿道前列腺激光凝固术后需要 导尿的尿潴留发生率和尿路刺激症状发生率分别是21%和66%，明显高于TURP的5%和15%。,32,良性前列腺增生尿潴留的处理,33,急性尿潴留 应及时引流尿液。首选置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘。一般留置导尿管3-7日。慢性尿潴留 BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张，肾积水及肾功能损害。如肾功能正常，可行手术治疗，如肾功能不全，应先行引流膀胱尿液，待肾功能回复到正常或接近正常，病情稳定，全身状况明显改善后在择期手术。,Thank You!,34,
