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1、脑缺血神经元保护的研究进展,泸州医学院神经科教研室李小刚,一 脑缺血生物化学研究,细胞内外离子平衡失调兴奋性氨基酸释放增多氧自由基形成和脂质过氧化细胞酸碱平衡失调氧化氮变化血小板活化因子(PAF)增加细胞因子基因表达与凋亡,脑缺血神经元损伤机制,二 脑缺血半暗带及时间窗,脑缺血半暗带概念（ischemic penumbra.IP)围绕在梗死中心的周围缺血性脑组织其电活动中止，但保持正常的离子平衡和结构的完整，如再适当增加rCBF，至少在急性阶段突触传递功能完全恢复。其主要特征：位于严重缺血中心区周围的低灌注区 可逆性 处于动态变化过程,缺血半暗带概念的发展电生理半暗带组织学半暗带血流动力学半暗
2、带代谢半暗带药理学半暗带基因表达半暗带急性缺血半暗带慢性缺血半暗带,半暗带治疗时间窗,根据半暗带概念的发展，存在有“多个治疗时窗”初级与次级预防窗脑缺血超早期干预窗脑缺血恢复和修复治疗窗神经元坏死时间窗神经元凋亡时间窗不同药物治疗时间窗 因此“治疗时窗”并非一成不变，而是一个动态的、个体的、受多因素影响的过程。,三 脑缺血的治疗,治疗原则注重超早期缺血区的血液供应重视脑保护的治疗针对病因，防止复发,脑缺血超早期溶栓疗法,1 超早期溶栓治疗的依据及机理缺血性半暗带的概念及发展脑梗死的自然再通情况 血栓溶解过程：激活 降解 纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 降解 血浆蛋白(包括 凝血因子.),2 溶栓剂
3、的种类及作用机理,第一代溶栓剂链激酶尿激酶第二代溶栓剂rt-PA(重组组织纤溶酶原激活物)recu-PA(重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物)APSAC(乙酰纤溶酶原-链激酶复合物)第三代溶栓剂嵌合剂、单克隆抗体导向溶栓剂,蛇毒制剂去纤酶东菱克栓酶降纤酶其它溶栓剂蚓激酶3 病例选择入选标准年龄80岁无意识障碍,CT无出血及梗死灶发病时间200/120mmHg,相对禁忌症年龄75岁近半年有脑梗死近3月有心肌梗塞、亚心炎、心包炎6月内有手术、分娩、严重头外伤等败血症性血管炎、糖尿病出血性视网膜炎、肝肾功不全孕妇应用抗凝剂Bp180/110mmHg,4 用药时间,最佳时间2h、般6h、进展性卒中12h、
4、椎-基底A系卒中72h5 给药途径静脉溶栓动脉溶栓超选择动脉溶栓6 并发症出血自然出血和溶栓出血溶栓出血的原因,出血部位出血时间出血危险因素再闭塞再闭塞原因处理再灌注损伤早期灌注利害、后期灌注害利再灌注损伤机制,脑保护剂的使用,离子通道剂的使用Na+通道拮抗剂机制：钠通道下调降低能量耗竭减少胞内钠离子、减轻细胞水肿 抑制谷氨酸的释放延迟缺氧除极增加细胞对缺血、缺氧的耐受性,药物：TTX苯妥英、卡马西品、拉莫三嗪局郭麻醉药(利多卡因)利鲁唑(Riluzole)、RP66055等Ca2+通道拮抗剂 尼莫地平西比灵作用于钠通道的钙通道调节剂,二氢吡啶衍生物(Lifarizine)苯并噻唑衍生物(R5
5、6865、Lubeluzole)K+通道开放剂机制：超极化电位，降低膜兴奋性减少能量消耗，完成Na+通道的下调减少谷氨酸释放减少细胞凋亡扩张血管，改善脑循环,药物：硝烟酯(nicorndil)吡那地尔(pinacidil)利马卡林(lemakalim)贝马卡林(bimakalim)甘丙氨菌素(galanin)兴奋性氨基酸拮抗剂竞争性NMDA受体拮抗剂非竞争性NMDA受体拮抗剂(MK-801.Crestal.Mg2+盐)甘氨酸受体拮抗剂(GV150526),谷氨酸释放抑制剂(Lubeluzole)自由基清除剂和抗氧化剂超氧岐化剂糖皮质激素甘露醇Vit-E、CPAF受体拮抗剂(BN52021)神经节苷脂GM1细胞膜的重要成分参与中枢神经系统的发育和再生,提高ATP酶的活性增加脑血流量降低谷氨酸的毒性作用胞二磷胆碱稳定细胞膜减少自由基胰岛素降低细胞对G的可利用度减轻乳酸中毒抑制兴奋性氨基酸的毒性清除自由基降低TXA2，减少血小板聚集,抗血小板凝集阿斯匹林噻氯吡啶西洛他唑亚低温治疗机制：降低脑组织耗氧量，减少乳酸堆积保护血-脑屏障，减轻脑水肿抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用减少脑细胞结构蛋白破坏，促进细胞结构和功能恢复减轻弥漫性轴索损伤温度：3334。c,外科治疗和介入性治疗颈动脉内膜切除术血管成形术及支架置入术,
