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1、脓毒症进展之EGDT何去何从？,秦杰台州医院急诊科,EGDT：Early Goal-Directed Therapy,早期目标导向治疗（6小时内目标）：中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）；中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。,EGDT子目标,严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/（kgmin）来达到目标。,EGDT
2、的来世今生,1368-1377 N Engl J Med,Vol.345,No.19 November 8,2001,1368-1377 N Engl J Med,Vol.345,No.19 November 8,2001,Figure 2.Protocol for Early Goal-Directed Therapy,补液,血管活性药物,输血和强心药,1368-1377 N Engl J Med,Vol.345,No.19 November 8,2001,1368-1377 N Engl J Med,Vol.345,No.19 November 8,2001,EGDT的重要性,降低了15%
3、的绝对死亡率,死亡率%,严重脓毒症和脓毒性休克指南,2004年,2008年,2012年,Crit Care Med 2004;32:858-873Crit Care Med 2008;36:296-327Crit Care Med 2013;41:580637,7.5年间SSC指南的依从性和死亡率,Intensive Care Med(2014)40:16231633,EGDT方案面临的质疑：,1、MAP2、CVP3、SCVO2 SVO2,SEPSISPAM：65-70mmHg vs 80-85mmHg,n engl j med april 24,2014 vol.370 no.17 1583
4、-1593,n engl j med april 24,2014 vol.370 no.17 1583-1593,n engl j med april 24,2014 vol.370 no.17 1583-1593,SEPSISPAM结论,感染性休克患者高（80-85mmHg）的目标复苏血压和低（65-70mmHg）的目标复苏血压在28天和90天死亡率上没有统计学差异。高（80-85mmHg）目标组有更高的房颤发生率。慢性高血压患者，高目标血压组相对低目标血压组的肾替代发生率较低。,EGDT vs 常规治疗组,ProCESS,多中心RCT（美国）1351例EGDT协议方案标准治疗协议方案普通治
5、疗,n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693,n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693,n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693,n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693,n engl j med 370;18 may 1,2014：1683-1693,ProCESS结论,EGDT协议方案不能改变急诊室诊断的脓毒性休克患者的预后。,ARISE,n engl j med 371;16 october 16,2014 1496-1506,多
6、中心RCT（澳大利亚和新西兰）1600例EGDT协议方案普通治疗方案,n engl j med 371;16 october 16,2014：1496-1506,n engl j med 371;16 october 16,2014：1496-1506,n engl j med 371;16 october 16,2014：1496-1506,ARISE结论,EGDT协议方案不能改变急诊室早期脓毒性休克患者的90天全因死亡率。EGDT组需要更多的液体、升压药物、红细胞输注以及多巴酚丁胺。,ProMISe：EGDT vs usual care,n engl j med 372;14 april
7、2,2015：1301-1311,多中心RCT（英国）1260例EGDT协议方案普通治疗方案,n engl j med 372;14 april 2,2015：1301-1311,n engl j med 372;14 april 2,2015：1301-1311,n engl j med 372;14 april 2,2015：1301-1311,ProMISe结论,对于早期发现并接受静脉抗生素和充分液体复苏的感染性休克患者，根据严格的EGDT协议方案进行血流动力学治疗不能改善预后。EGDT组使用更多的液体、血管活性药物、红细胞，并有更差的SOFA评分，在监护室停留时间更长。,几个研究的差别
8、,试验组：EGDT协议方案对照组：不强制放置CVP、监测ScvO2指导使用强心药和输血,Intensive Care Med 08 May 2015,META：死亡率,Intensive Care Med 08 May 2015,TRISS试验:输血门槛 高 vs.低,N Engl J Med 2014;371:1381-91.,子项目：血红蛋白目标7g/dl vs 9g/dl多中心 998例患者,N Engl J Med 2014;371:1381-91.,TRISS试验结论:,高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的90天死亡率和缺血性事件。高输血门槛需要更多血制品。,结论要点：,（1）感染性休
9、克的第一步治疗是及时地处理疑似或明确的感染。（2）协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。（3）大量晶体液或白蛋白被建议用于感染性休克的治疗，但羟乙基淀粉溶液可能带来较差的结局。,Company Logo,怎么办？,2015.4.22,Septic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JAMA 2015 Aug 18；314（7）：708-717,Septic Shock：Advances in Diagnosis and Treatment JAMA 2015 Aug 18；314（7）：708-717,Company Logo,早期（E），目标（G），目标导向（D），治疗(T)常规目标：血压、尿量？乳酸？床边心血管B超？PLR和液体负荷试验？HCO3-?BE？CVPScvO2?.,结论：,协定方案指导下（EGDT）的液体复苏并不优于非协定方案，治疗应进行临床综合评估。作为狭义的以CVP、ScvO2为目标之一的EGDT的时代慢慢走向终结。广义的EGDT：早期发现、早期诊断、早期治疗必将继往开来，需要我们求索更合适的指标来作为我们的目标。这也是我们急诊医学和重症医学努力探索的方向！,我们期待SSC2016指南,谢谢,
