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1、肠外营养的管理,中西汇一、精诚利济,胃肠外科二 陈霞飞 2015年9月,肠外营养的适应症与禁忌症,全胃肠外营养的成分及作用,胃肠外营养输注的途径,胃肠外营养患者并发症的观察及护理,4,1,2,3,中西汇一、精诚利济,目录 CONTENTS,何谓营养？,营养机体从外界摄取各种营养要素，以促进机体生长发育，维持各种生理功能这一连续动态的过程,碳水化合物、脂肪乳剂,电解质及微量元素,热量,必需氨基酸,水、维生素,非必需氨基酸,中西汇一、精诚利济,当前,肠内首选肠内肠外联合应用,20世纪70 年代,20世纪80 年代,20世纪90 年代,营养支持概念的发展,首选,首选,中西汇一、精诚利济,肠外营养的适
2、应症,胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻胃肠道吸收面积不足：短肠综合征肠道广泛炎症性疾病放疗和大量化疗蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭,中西汇一、精诚利济,4低钾血症,不适合肠外营养支持的情况,心血管功能障碍、血流动力学不稳定,3 严重心功不全,1 代谢严 重紊乱,6 胃肠道功能正常/部分正常 适合EN,5 终末期肝肾功能衰竭,2,中西汇一、精诚利济,可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪丢失）。,不宜作为单能源超过4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良，使血糖浓度升高，并在肝脏合
3、成为脂肪。不能提供必需脂肪酸肺部疾病减量-产生的CO2较多，导致通气压力增加与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关。,优&缺,中西汇一、精诚利济,胰岛素,应激状态 6-10g葡萄糖：1单位胰岛素,中西汇一、精诚利济,正常人体无需,糖尿病 4g葡萄糖：1单位胰岛素,脂肪乳,成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。,中西汇一、精诚利济,脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%,优&缺,肝内胆汁淤积,血糖，利尿,肝功能,发热，脂肪超载综合征,血脂异常,胰腺炎,呼吸负荷,免疫系统,酸中毒（酮症）缺
4、氧,提供高效能量和必需脂肪酸-亚油酸、亚麻酸,中西汇一、精诚利济,蛋白质（氨基酸）,非主要供能物质提供蛋白质合成底物肝肾功能正常需求：1-1.5g/kg/d 氮 0.15-0.25g/kg/d（氨基酸克数/6.25）热氮比（120-150）：1维持氮平衡,中西汇一、精诚利济,氨基酸,必需氨基酸,条件必需氨基酸,精氨酸、谷氨酰胺组氨酸、半胱氨酸酪氨酸,亮氨酸、缬氨酸,赖氨酸、色氨酸,苯丙氨酸、蛋氨酸,苏氨酸、异亮氨酸,两种分类,中西汇一、精诚利济,总氮量满足机体需要,必需氨基酸,各种氨基酸的量符合国际公认模型，EAA44.8%,优质平衡氨基酸,中西汇一、精诚利济,电解质,*注意监测血清电解质须经
5、稀释方可输注,中西汇一、精诚利济,维生素,水溶性：B、C、叶酸、泛酸。水乐维他9种水溶性脂溶性：A、E、K、D。维他利匹特4种脂溶性配伍禁忌：不宜与香豆素类抗凝药合用,中西汇一、精诚利济,多种微量元素-安达美铜、碘、锌、硒、钼、锰、铬、铁,每天各一支，均应稀释后使用,每天1支,中心静脉营养（超过2周）,LOREM,周围静脉营养（少于2周）,LOREM,中西汇一、精诚利济,胃肠外营养输注的途径,选择何种输注途径,*需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等,中西汇一、精诚利济,相关途径,适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于12
6、00mOsmLH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。,1.经外周静脉的肠外营养途径（PVC）,中西汇一、精诚利济,经外周静脉的肠外营养途径优缺点,优点：简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。,缺点:输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,中西汇一、精诚利济,2.经中心静脉的肠外营养途径（CV）,置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动
7、和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管,相关途径,中西汇一、精诚利济,3.（PICC）经外周穿刺置入中心静脉导管 置管途径：贵要静脉、经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。优缺点：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,中西汇一、精诚利济,小贴士,1、将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；2、再将磷酸盐加入另一
8、瓶氨基酸中；3、将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；4、将葡萄糖液与氨基酸同时轻摇注入3L营养袋中，5、最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内并同时轻摇混合；6、尽量排尽3L营养袋中的气体，以备使用室温较高，则将脂肪乳单独输入，以免变质，同时避免将电解质直接加入脂肪乳剂中，防止发生沉淀。,营养液配置的顺序,中西汇一、精诚利济,并发症的观察及护理,穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染,空气栓塞气胸、血胸血气胸,高血糖低血糖体液紊乱,中西汇一、精诚利济,感染性并发症,（1）导管系统感染：置管时无菌操作不够严格 护理不周 经常经导管加入药物或经导管取血症状、体征：导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管
9、位置出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热,感染：包括导管系统以及营养液的污染,中西汇一、精诚利济,肠外营养输液系统的污染 若将这种营养液输入人体则将会发生败血症。经物液管道物血、血浆,从物液系统取血,加药等增加了营养液污染的机会,此时一旦细菌俊入容易形成化脓性血栓性静脉炎,成为败血症的来源。,感染性并发症,在配制营养液操作过程中的污染,（2）营养液的污染,中西汇一、精诚利济,每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间,ThemeGallery is a Design Digital
10、Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.,如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除,严格无菌操作，TPN的配置，中心静脉的输液,如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素,M1,M2,M4,M3,感染性并发症的处理,中西汇一、精诚利济,机械性并发症,气胸（最常见）：当出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时应疑及气胸的发生应立即通知医生并协助处理并加强观察。空气栓塞（最严重）：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或链接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人
11、于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。,气胸、血胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或神经损伤和置管处的静脉炎。,中西汇一、精诚利济,代谢性并发症,高血糖高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖,1、注意输注速度，在最初的24-48h，输注速度逐渐加快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖。过快 导致扩容及高血糖、多尿及尿糖；过慢 导致低血糖，因为胰岛细胞不能相应的调整血糖水平，定时巡视，观察输注速度。2、每4-6h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰
12、岛素来控制血糖，目标血糖在100-150mg/dl.,中西汇一、精诚利济,低血糖的观察及处理,低血糖：撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少。,中西汇一、精诚利济,代谢性并发症,高渗性非酮性昏迷低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防。脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良肪肝本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂。,中西汇一、精诚利济,肌肉无力四肢软弱无力严重时可导致呼吸肌麻痹而致呼吸骤停,代谢性并发症,-电解质紊乱,中西汇一、精诚利济,Thank You!,中西汇一、精诚利济,
