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1、血液净化疗法治疗中毒,浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 李一文,透析疗法1924年，Haas第一次在活人身上应用“人工肾”1950s Doolan等提出用透析治疗中毒并得到Schreiner等学者的支持；1955年，Schreiner等采用透析疗法成功治疗1例阿司匹林中毒患者1960s-1970s 透析治疗中毒得到广泛认同,并在临床中广泛应用。,发展历史,弥散原理,血液 半透膜 透析液,血液 半透膜 透析液,血液净化疗法治疗中毒基本原理,血液 半透膜 透析液,血液 半透膜 透析液,血液净化疗法治疗中毒基本原理,对流原理,血液净化疗法治疗中毒基本原理,血液 半透膜 透析液,血液 半透膜 透
2、析液,吸附原理,血液净化疗法治疗中毒影响因素,药物或毒物相关因素(Drug-Related Factors),低分子量5000d 高通量透析器，血液滤过器中分子 介于两者之间,药物或毒物相关因素,分 子 量,药物或毒物相关因素,蛋白结合率,影响因素：病人营养状况（白蛋白）原发疾病 酸中毒或碱中毒 游离脂肪酸浓度,蛋白结合率高（80%）常规肾脏替代治疗疗效不佳 血液灌流或血浆置换治疗指征,Vd1L/kg血液净化疗法效果佳，反之，则效果差。,药物或毒物相关因素,分 布 容 积,Vd计算方法：Vd=dose(mg)/Cp(mg/L)Cp为药物血浆浓度,血液净化疗法治疗中毒影响因素,血液净化疗法(Bl
3、ood Purification,BP),血液净化疗法治疗中毒,Gibson等报道：正确的血液净化疗法可使体内药物或毒物的清除增加30%以上。,治疗前，临床医师应了解：中毒病人的个人信息：如年龄、原发病（肿瘤、精神病等）是否合并有充血性心衰、肾功能衰竭、肝功能衰竭等毒物的毒理作用、可能产生的合并症、代谢途径、毒物的理化特性、服用剂量、血浆浓度,临床上应用于中毒抢救的血液净化疗法,血液透析疗法(Hemodialysis,HD),血液透析疗法是利用半透膜原理，通过弥散（diffusion）、对流(convection)、吸附（adsorption）清除毒素；,血液透析疗法Hemodialysis,
4、HD,通过超滤（ultra-filtration）和渗透（osmosis）清除体内潴留过多的水分；,可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。,治疗效果与下列因素有关:透析器特性(膜材料、面积、超滤系数等)透析液的组成血流量透析液流量,血液透析疗法透析相关因素,毒物能够通过透析膜而被析出，以清除小分子毒物（分子量500d左右）为主；,血液透析疗法的适应症,毒物毒性作用时间不能太快；,透析时间应争取在服毒后8-16小时内进行,毒物在体内分布比较均匀，未固定局限于某一部位,Vd1L/kg,蛋白结合率80%;,对于水溶性高，小分子量的药物或毒物，如急性酒精中毒、水杨酸盐、甲醇、镁、钾等，血液透析疗
5、效佳；在伞形毒菌及锂盐中毒的抢救上仍有争议。对于脂溶性、分布容积大或蛋白结合率高的药物或毒物，如导眠能、安定（眠尔通）、安眠酮，血液透析疗效不佳。,血液透析疗法注意事项,可简单归纳为：凡具有“三低一高”特性的药物毒物均可运用血液透析方法解毒，即：低分子量 低分布容积 低蛋白结合率 高水溶性,血液透析疗法的适应症,对象：1例59岁尿毒症患者共服用4000mg阿昔洛韦出现共济失调、幻视、意识混乱、记忆丧失、局灶肌阵挛和电解质失调，CT排除脑血管意外。资料：阿昔洛韦水溶性、蛋白结合率为15%，Vd=0.6L/kg 方法：血透治疗共两次，血药浓度由治疗前的3.4 mg/dl(正常为0.4-2.2 mg
6、/dl)降至1.9 mg/dl病人神志恢复，5天后痊愈出院,血液透析清除阿昔洛韦,Leikin,-J-B，et al.Vet-Hum-Toxicol.1995 Jun;37(3):233-4,对象：一例43岁女性患者，服用超大剂量双丙戊酸钠（抗癫痫药）。血药浓度为1,380 mg/mL(治疗浓度为50100 mg/mL)，病人有严重代谢性酸中毒和血小板减少。肝肾功能尚正常。治疗方法：内科处理后，服药后4小时，即行高通量血液透析，治疗6小时血药浓度由940 mg/mL降至164mg/mL,丙戊酸盐的半寿期由正常的7.2小时降至2.4小时，同时病人临床症状好转，治愈出院。抗癫痫药物，蛋白结合率80
7、90，分布容积0.10.6L/Kg,超大剂量药物与蛋白结合达到饱和，游离药物增加，HD效果显著。,大剂量丙戊酸盐中毒的抢救,Johnson,-L-Z et al.Am-J-Kidney-Dis.1999 Apr;33(4):786-9,云南省玉溪市人民医院肾内科对44例急性 甲醇中毒患者，采用早期（248小时内）血液净化治疗达到廓清 一阻断甲醇对机体的损害，通过观察其血甲醇浓度、生化指标，脑电图和视觉诱发电位、眼底检查、中毒者生存和后遗症情况等指标来了解采用早期治疗的效果。结果 44例急性 甲醇中毒全部抢救成活，仅有 1例视觉障碍。,早期血液净化治疗44急性甲醇中毒的临床研究,中国血液净化 2
8、004,血液滤过(Hemofitration,HF),原理：通过对流和吸附清除毒物；适应症：与血液透析基本相似；但清除的毒物分子量可更大。凡分子量低于40000d的药物或毒物均可被清除达到解毒的目的。因此，血液滤过的适应症是中、大分子量的毒物中毒，特别是与血浆蛋白质结合率高但结合不甚紧密的药物和毒物。对于心血管系统不稳定的中毒患者血液滤过治疗尤为适合。主要用于治疗金属螯合剂，如铝、铁；治疗效果优于血液透析；,血 液 滤 过 特 点,25例严重乳酸酸中毒进行回顾性分析。分为两组，常规组(13例)接受常规治疗，CVVH组(12例)在常规治疗+CVVH，结果 两组患者血乳酸下降、血pH上升的速度有显
9、著性差异(P0.05)，但 CVVH组患者的APACHE评分明显高于常规组(P0.05)。结论 应用 CVVH治疗能改善严重乳酸酸中毒患者的内环境，维持酸碱平衡，CVVH具有清除血乳酸的作用，并能改善患者的预后。,持续静脉静脉血液滤过治疗严重乳酸酸中毒的临床观察,中国血液净化 2004,血液灌流(Hemoperfusion,HP),血液灌流治疗原理,全血或血浆通过灌流器，使溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。,最常用的吸附材料 活性炭（Activated charcoal）树脂（Resin）,血液灌流吸附材料,血液灌流吸附材料活性炭,活性炭
10、是一种多孔性，高比表面积的颗粒型无机吸附剂。属于广谱型的吸附剂。常由椰子壳、木材、聚乙烯醇、石油等材料在有控制的氧化条件下高温炭化而成。目前以石油珠炭效果最佳。在活性炭表面包有一层具有一定孔径的半透膜，如白蛋白火棉胶、明胶等，既可防止炭粒脱落，又提高了生物相容性,血液灌流吸附材料树脂,分为吸附树脂和离子交换树脂两大类。离子交换树脂对血液电解质平衡有一定影响，已很少应用。临床上用得较多的是吸附树脂，其吸附能力略逊于活性炭，但对于各种亲脂性的及带有疏水基团的物质，如胆红素、芳香氨基酸、有机磷农药等吸附率较大。,血浆药物浓度已达到致死浓度者；药物或毒物有继续再吸收的可能；严重中毒导致低换气、低体温、
11、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄毒物能力降低者；具有代谢和/或延迟效应的毒物中毒，如乙二醇和百草枯中毒等；脑电图改变者。,血液灌流适应症,血液灌流对神经安定药物，如巴比妥类药物或安定类药物中毒者抢救效果最为满意，远远超过血液透析，故对此类药物中毒患者应首先做血液灌流。对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白质结合的药物或毒物，如三环类抗抑郁药，血液灌流疗效较佳。灌流器不但吸附有毒物质，也吸附解毒剂，此时应加大解毒剂剂量。如有机磷中毒时，应加大阿托品剂量。,血液灌流适应症,血液灌流的特点,对溶
12、质或毒性物质的清除：对各种化合物具有较强的吸附能力受蛋白结合率影响较小适用于脂溶性毒性物质,缺点：不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,血小板减少对药物的影响 血液灌流能够清除很多药物，如抗生素、升压 药等。所以治疗时应及时补充被吸附的部分对氨基酸等生理性物质的影响 对色氨酸、蛋氨酸等芳香族氨基酸吸附量大，占总吸附量的70%左右。此外，灌流后甲状腺激素T3、T4及胰岛素等激素的水平也下降。低体温 体温下降常与体外循环未用加温装置有关，尤以冬天时易于发生。,血液灌流副作用,血液灌流抢救氯丙嗪中毒,对象：4例氯丙嗪中毒患者，有精神病史。均服用致死剂量的氯丙嗪。入院时都呈深昏迷状态，血压体温降低，3例呼
13、吸停止，气管插管。内科治疗病情进行性加重，HP治疗距服药时间为6-16小时。方法：YT-HP-160灌流器使用2小时，每次1-2只灌流器结果：3例痊愈，1例因继发吸入性肺炎，死于ARDS,HP,HP,2小时,4小时,更换灌流器,注：该例患者死于ARDS,1992年以前 以阿托品类药物治疗为主强调一定要阿托品化1993-1996年 复能药物治疗，如解磷定，氯磷定等药物1996年至今 复能药物（长效托宁等）、促进胆碱脂酶活化 药物(纳络酮）与抗胆碱药物应用，HD+HP治疗,有机磷农药中毒,治疗目标：1.阿托品化，2.胆碱脂酶活性5060（全血纸片法）,HP治疗急性有机磷农药中毒中间综合征（IMS）
14、的疗效研究,对象：20例急性有机磷农药中毒中间综合征患者，随机分为灌流组和非灌流组各10例。两组胆碱酯酶活性对比无差异。方法：非灌流组：解磷定0.5g加入50%GS40ml 中，每2小时静脉推注1次，48小时后改为每8小时1次至IMS消失。灌流组：在非灌流组基础上，加用HP 治疗，每次2小时，必要时次日再灌流2小时,结果：灌流组：治疗前血中有机磷含量为0.14-2.46，平均0.68；治疗后为0.057。其中8例患者清除率为100%，另2例分别为80%和65.5%。存活率为100%；IMS持续时间为1-6天。非灌流组：存活率为30%；IMS持续时间为9-20天,HP治疗急性有机磷农药中毒中间综
15、合征（IMS）的疗效研究,HP治疗急性有机磷农药中毒,1小时 2小时 治疗时间,DDV乐果,HP不能纠正有机磷农药造成的胆碱酯酶失活HP可清除血中的游离的有机磷农药，防止胆碱酯酶进一步失活HP 本身不能纠正有机磷药物对体内胆碱酯酶的抑制，故应和抗胆碱能药物及胆碱酯酶复活剂合并使用通过对药物的直接清除，仍有治疗效果；但治疗应早期、充分、多次血液灌流。,HP治疗急性有机磷农药中毒,血浆置换(Plasma Exchange,PE),非选择性血浆置换术 可用单滤过法血浆分离器或离心式血浆分离器完成。多用于危重病急救医学领域选择性的血浆置换术 包括双滤过法血浆分离、冷滤过法血浆分离、特异性的免疫吸附等。
16、主要用于治疗免疫性疾病。,血浆置换类型,置换液要求与人体血浆成分相似，无毒、无细菌污染、无致热原。包括以下几种：4%人血白蛋白新鲜血浆（采血后4小时内分离出的血浆，内含血小板和凝血因子）。新鲜冰冻血浆（取出的血浆立即放入-20度冰箱冷冻保存，内含凝血因子、血小板，应用时经37度溶解后应用）。生理盐水、林格氏液或右旋糖酐等。,血浆置换的置换液类型,每次置换所需血浆量约2-3L不等，按下式计算：PV=(1-HCT)(b+CW)PV为所需置换的血浆量(ml);HCT为红细胞压积；b为常数，男性为1530，女性为864；c为常数，男性为41，女性为47.2。W为瘦体重。,血浆置换的置换量,交换频度应该
17、是毒物完全清除到体外为止。在达到安全浓度以下之前，连日进行治疗较为理想。因停止血浆置换后，组织中毒物可再次进入血液中造成患者病情反复，故需严密监护患者的临床症状和检测毒物的血药浓度。,血浆置换的交换频度,血浆置换的适应症,服用中毒物质达致死量。出现严重的临床症状和并发症，该条不是必需条件，例如：百草枯中毒，来院时往往只有恶心之类的临床症状，而无其他症状，但等到病情加重时再抢救往往为时过晚。一般内科保守治疗无效。血液透析和血液灌流不能清除的药物中毒，特别是与蛋白质结合率超过60%的药物。,药物或毒物的血中浓度降到安全范围以下。尿定性阴性（指能做尿定性反应的毒物）。毒物引起的临床症状改善。,血浆置
18、换疗法评价有效性的指标,腹膜透析疗法(Peritoneal Dialysis,PD),腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/41/8，故一般不首先考虑（1）无血透设备不能进行血透治疗（2）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗（3）婴幼儿不适合血透治疗,腹膜透析治疗中毒,解毒方法的选择,保守疗法 毒物尽快地通过消化道或肾脏排泄的方法 血液净化疗法 毒物直接通过血液排泄的方法,解毒方法的选择,是否采用积极的体外血液净化疗法，取决于进入人体内的药物量是否达到致死量，毒物是否已经进入血液（中毒时间）毒物摄入量不明，保守疗法中症状进行性加重,解毒方法的选择,血液净化疗法 采用血液透析治疗有效的毒物，不轻易进
19、行血液灌流或血浆置换治疗。对于蛋白结合率高的毒物，血液灌流和血浆置换更为有效，,解毒方法的选择,各种血液净化疗法联合使用HD+HPHD+PECVVH+HPCVVH+PE,解毒方法的选择,HD和HP对药物或毒性物质的清除,药物名称 HD,HP,活性炭 中性大孔树脂,镇静催眠药巴比妥类 导眠能-安眠酮类 安定 解热镇痛类水杨酸类 循环系统用药洋地黄类 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 有机鳞乐果 敌敌畏 其它百草枯,*:血流量在200ml/min,”:无清除;“”:010ml/min;:10-50;2+:50-100;3+:100以上。,HD联合HP治疗的优势,扩大对溶质和毒性物质的清除谱增加对某些溶质和毒性物资的清除能力能纠正相关的水、电解质、酸碱失衡开展相对容易无需大量血浆,谢谢！,
