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1、第 九 节肝性脑病病人的护理,课前思考题（1）肝动脉栓塞化疗病人的术后护理?（2）原发性肝癌与肝硬化的饮食护理原则相同吗？（3）可用哪些护理措施缓解肝癌患者的疼痛？(4)肝性脑病最常见的病因及诱因?(5)肝性脑病各期意识障碍特点?,目的要求1.掌握肝性脑病的定义、诱因、临床表 现、护理措施。2.熟悉处理要点、常见护理诊断及医护 合作性问题。3.了解病因及发病机制、辅助检查。,严重肝病,代谢紊乱,主要 临床表现,意识障碍 行为失常 和昏迷,中枢神经系统功能失调,定 义,病 因 肝硬化：肝炎后肝硬化最常见 门体分流手术 原发性肝癌 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎等,高旦白饮食,消化道出血,低钾性碱中毒
2、,感染,便秘,缺氧,低血糖、尿毒症,镇静药使用不当,常见诱因,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,两个主要的病理基础,发 病 机 制,（1）氨中毒学说 正常时：血氨的来源：血氨来自肠、肾、骨骼肌 血氨的清除：肾排酸时排出大量的氨 在肝内合成尿素经肾排出 在肝脑肾组织中消耗氨合成谷氨酰胺 血氨过高时经肺排出,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血，结肠内pH6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄,NH3,鸟氨酸循环,尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆氨的去路,（肝）,（肝、脑、肾）,（肾
3、、肠）,（肺）,血氨增高：吸收增加：血氨来自肠、肾、骨骼肌，当肠道PH6时、肾小管滤液呈碱性时，血氨吸收增加。排出降低：肝功能降低时将氨合成尿素 的能力下降。门腔分流：使肠道吸收的氨直接进入体 循环。,血浆氨增高的因素,便秘,血氨增高对大脑的毒性作用：干忧脑的能量代谢,脑能量供应不足.脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸（大 脑兴奋性递质），生成大量的谷胺酰胺。氨对大脑的直接毒性。,（2）氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。HE时血中GABA浓度升高，血脑屏障通透性增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多，并能与BZ结合。GABA或
4、BZ与GABA受体结合,均可引起神经传导抑制。,（3）假性神经递质学说 正常神经递质：兴奋性如多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸 抑制性如5-羟色胺、-氨基丁酸等 肝功能衰竭时：氨基酸代谢紊乱，即芳香族氨基酸如酪胺酸和苯丙氨酸等不能被肝分解，进入脑内转变成-羟酪胺和苯乙醇胺，后二者化学结构与去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，当取代正常神经递质时，大脑皮质产生异常抑制。,（4）色氨酸 正常情况下色氨酸与清蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，造成游离的色氨酸增多。游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺及5-吲哚乙酸，二者都是抑制性递质。（5）锰的毒性：锰具有神经毒，正常时
5、由肝 胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并进入体循环，在大脑中积聚产生毒性。,临 床 表 现 原发病表现 脑病表现 1、表现特征（意识障碍程度）一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。二期（昏迷前期）：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：昏睡和严重精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。,2、神经系统体征：扑翼样震颤：一至三期可查得。期、期、浅昏迷：腱反射亢进、肌 张力增加、锥体束征阳性。3、脑电图：期、期、期异常。,肝性脑病的临床分期,辅助检查（1）血氨：慢性肝性脑病升高明显。（2）脑电图：一期多数正常，二至四期可有改变；典型的改变为节律变慢。(3)
6、简易智力测验：诊断轻微肝性脑病。,诊断要点 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。有肝性脑病诱因。有肝性脑病的表现。肝功能明显异常及血氨升高。扑击样震颤和典型的脑电图改变。,治疗要点 病因和诱因治疗。减小肠内毒物的生成和吸收。促进有毒物质的代谢清除、纠 正氨基酸代谢紊乱。其他对症治疗。,暂停蛋白质摄入灌肠或导泻抑制肠道细菌的生长,1.降按药物：1）L-鸟氨酸L-门冬氨酸：促进鸟氨酸循环。2）谷氨酸钾和谷氨酸钠：能与游离氨结合。3）精氨酸：促进鸟素合成。2.口服或输注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合注射液3.GABA/BZ复合体受体拮抗剂:氟马西尼4.其他,纠正水电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能
7、保持呼吸道功能 防治脑水肿、出血与休克,护理病例 64岁，女性，5年前曾患乙型肝炎，住院3个月后肝功能正常而出院。仅隔2 年又因全身乏力、厌食、皮肤黄染、肝功能检查ALT72u/L，再次入院。住院期间经保肝、支持治疗后，黄疸已退，症状基本消失，但ALT反复波动在56-80u/L之间，半年后出院。1年前又因乏力、腹胀、下肢水肿而第3次入院，经B超诊断为肝硬化腹水，通过保肝、利尿等治疗而出院。今晨因高热、咳嗽、胸痛入院。晚7时值班护士发现患者精神欣快，烦躁不安，言语不清，两上肢有扑击样震颤。,讨论：1.根据晚上值班护士的发现,对该患作出初步诊断?基本病因?有无诱因？,护理措施,(一)一般护理1.饮
8、食护理:1)保证足够的维生素（不宜用维生素B6）2)保证足够热量,以碳水化合物为主食3)发病开始后数日内禁食蛋白质，清醒后逐渐增 加蛋白质.4)选植物蛋白为宜。2.专人护理,保障安全,提供环境刺激,尊重病人,(二)病情观察:脑病早期表现、意识障碍程度、生命体征、瞳孔、实验指标。(三)去除和避免诱发因素1.灌肠：禁忌用碱性溶液，可用生理盐水或 弱酸液2.导泻：口服或鼻饲33%硫酸镁30-60ml;乳果糖从小剂量开始,调节到大便2-3次/日,粪pH5-6.,(四)昏迷病人护理 1.保持气道通畅,吸氧。2.口腔护理。3.眼部护理。4.皮肤护理。5.排便护理 6.被动运动,(五)用药护理 1.谷氨酸钠、谷氨酸钾:1)根据血清钾、钠浓度和病情选用。少尿时 避免用钾剂；明显腹水、水肿慎用钠剂。2)用前可先注射维生素C，碱血症不宜用。2.精氨酸:滴速不宜过快,不宜与碱性液配伍。3.乳果糖在肠内产气较多,应小剂量开始。（六）心理护理（七）健康指导,
