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1、药物流产,浙江大学医学院附属妇产科医院 庄亚玲,中期妊娠,内容,概况药物 米非司酮 米索前列醇终止中期妊娠 与利凡诺尔羊膜腔注射比较 孕10-16周其他 疼痛 At HOME vs In CLINIC,概况,2008年，全球20,800万妊娠，40非意愿妊娠，其中50非意愿妊娠通过人工流产终止。10中期妊娠（1328周）终止2/3的并发症发生在中期妊娠终止时，一半与流产相关的死亡率发生在13周以后。随着孕周的增加，风险明显增加,Contraception.2011,84:214-223,概况,在中国，2007年，763万妇女流产，中期妊娠占58周后每增加一周，并发症发生的风险增加15-30%,
2、Contraception.2011,84:214-223,Human Reproduction Update.2007.13:37-52,概况,1970年代，前列腺素（PG)及其类似物-诱导流产，由于使用剂量大，副作用及疼痛发生率高1980年，米非司酮用于流产，成功率60-801985年，Bygdeman等 米非司酮可增加子宫收缩且提高平滑肌对PG的敏感性，使用米非司酮3648小时后加用PG，其作用最强，且PG的剂量比单用时减少3-5倍，因而降低了副作用,Contraception.2011,84:214-223,概况,1988年 法国首先 抗早孕（49天）1991年 英国 抗早孕（63天）
3、1992年 瑞典 抗早孕（63天），中国1994年 瑞典 中期妊娠终止,Human Reproduction Update.2007.13:37-52,内容,概况药物 米非司酮 米索前列醇终止中期妊娠 与利凡诺尔羊膜腔注射比较 孕10-16周其他 疼痛 At HOME vs In CLINIC,米非司酮,与PR的亲和力是P的2.5-5倍，阻止PR后导致血管损伤、蜕膜坏死和出血。软化宫颈，增加对PG的敏感性在用药后36-48小时，平滑肌的敏感性增加了5倍。和米索前列醇协调作用100-200mg之间米非司酮的药代动力学与剂量呈线性关系，大于200mg呈非线性关系。600mg和200mg对中期妊娠的
4、作用相似,Human Reproduction Update.2007.13:37-52,前列腺素（PG）及其类似物,Carboprost(PG05,PGF2)第一个用于中孕的PG类似物，但由于有很高的胃肠道反应，只在其他方法失败时使用。现被制成阴道凝胶Sulprotone,(PGE2)，1980年代用于终止中期妊娠。但由于严重的心血管并发症被撤回，其他PG类似物均无类似报道Gemeprost(PGE1)，阴道栓剂，被广泛用于晚早孕和早中孕流产手术前的宫颈扩张准备 Misoprostol，合成的PGE1，最早用于消化道溃疡的预防和治疗，优点：廉价、常温稳定、储存时间长、对支气管和血管的作用有限
5、。需要剂量副作用少，剂量依赖性,Human Reproduction Update.2007.13:37-52,米索前列醇药代动力学,口服(PO)，很快吸收，主要经肝脏代谢，不到1%代谢产物经尿液排出。活性产物Misoprostol-free acid口服30分钟达峰值，然后迅速下降，terminal half-life 为20-40分钟经阴道(PV)，70-80分钟达峰值，维持时间比较长。PV的生物利用度是PO的3倍，PV峰值出现比较迟和低，血药浓度至少维持4小时比较舌下含服(SL)、PV和PO，SL达峰值的时间最短，生物利用度最高。,Human Reproduction Update.20
6、07.13:37-52,米索前列醇不同给药途径的效应,宫缩出现时间和达最强的时间，PO和SL比PV的短SL比较方便舒服，但bad taste 和副作用发生率高，如发热、寒战，呕吐和腹泻。但不受妇女是否阴道出血的影响,Human Reproduction Update.2007.13:37-52,米索前列醇不同给药途径的效应,Contraception.2006,74:31-35,米索前列醇不同给药途径的效应,Contraception.2006,74:31-35,内容,概况药物 米非司酮 米索前列醇终止中期妊娠 与利凡诺尔羊膜腔注射比较 孕10-16周其他 疼痛 At HOME vs In C
7、LINIC,目前国内中期妊娠终止的方法,扩刮术水囊引产天花粉剖宫取胎利凡诺尔羊膜腔注射(EL)，最多药物流产：米非司酮米索前列醇(MM).,Contraception.2011,84:214-223,MM组-PO VS EL,流产后清宫两组无差异流产时间MM组比EL组短，但无差异,Contraception.2011,84:214-223,MM组-PV vs EL,流产后清宫、流产时间、流产2小时后出血量，无差异不良反应 恶心/呕吐、MM组比EL的多见 宫颈裂伤EL组多见 头痛、乳房胀痛和疲劳MM组比EL组多见,Contraception.2011,84:214-223,MM组-PV vs E
8、L,Contraception.2011,84:214-223,MM组-PO-PV vs EL,Contraception.2011,84:214-223,流产后清宫、大出血、宫颈裂伤、发热无差异恶心、呕吐、腹泻MM组多见，有差异,米非司酮配伍米索前列醇 利凡诺尔羊膜腔注射引产,终止中期妊娠,优于,孕10-16周妊娠终止，MM-PO VS PV,米索前列醇PV效果优于PO,Eur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54,孕10-16周妊娠终止，MM-PO VS PV,PO剂量大于PV的（1183.5454.2 VS 658.7187.9）
9、ug妊娠物排出时间和流产后2小时内出血量两者无差异,Eur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54,孕10-16周妊娠终止，MM-PO VS PV 副作用,PV组胃肠道反应和发热多见,Eur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54,孕10-16周妊娠终止，MM-SL vs PO,两者流产成功率相似流产时间SL组短于PO组副反应两者类似,Eur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54,MM用于10-16周的不同米非司酮剂量150m
10、g vs 200mg,Eur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54,小结：MM用于10-16周,有效且安全但没有足够证据证明有剖宫产史妇女中期妊娠终止安全性推荐方案 150mg 米非司酮+米索前列醇 PV,Eur j obstet gynecol reprod biol.2011，159(2):247-54,国外,WHO和RCOG证实：米非司酮配伍米索前列醇终止13-24周妊娠是理想的方法米非司酮后24-48小时给予PG增加成功率、缩短流产时间和降低PG剂量所有妇女均给予止痛药由剖宫产史妇女中期妊娠终止需慎重推荐方案 米非司酮200mg
11、,36-48h后加米索800ugPV，以后每3小时PO400ug,4次，报道成功率97%，平均流产时间6小时,Reproductive health matters.2008,16:162-172,中期妊娠药物流产-禁忌症,已知或怀疑异位妊娠药物过敏史遗传性卟啉症慢性肾上腺衰竭凝血功能异常,Reproductive health matters.2008,16:162-172,注意的情况1.皮质激素治疗中2.严重贫血3.以往存在心脏病或心血管高危因素,MM:米索前列醇的不同给药途径,PV是最有效的且副作用少，但妇女不易接受SL方便且易接受，尽管成功率稍差些米非司酮和米索前列醇给药间隔缩短到24
12、小时的话，流产时间稍延长，米索前列醇剂量需增加和清宫率增加报道：如果两药给药间隔为24小时和48小时流产时间分别为9.8小时VS 7.5小时因此，间隔36-48为最佳方案,Reproductive health matters.2008,16:162-172,MM副作用和并发症,副作用包括恶心、呕吐和腹泻，是米索对胃肠道作用所致，发热。严重的并发症罕见，如子宫破裂、大出血和宫颈裂伤子宫破裂发生率大约在0.1-0.2%大出血需输血比例不到1%大约3%妇女需要抗生素治疗，因可疑感染,Reproductive health matters.2008,16:162-172,失败及清宫问题,如果24小时
13、内流产未发生，可再次给米非司酮和米索前列醇PV如果还是未流产，D&C比较合适流产后至少4小时需在医院观察，生命体征和出血量，如果出血多，阴道检查排除宫颈裂伤，如无裂伤，子宫收缩不好且出血持续，检查是否有妊娠物残留清宫不作为常规，只有当有临床证据证明是不全流产，仅8-11%需清宫，甚至有人报道仅2.5%,Human Reproduction Update.2007.13:37-52,Reproductive health matters.2008,16:162-172,单用米索前列醇,方案 PV400ug，每3小时一次，5次均PV流产时间为10-15小时，大剂量米索导致更多副作用，如恶心、呕吐，
14、腹痛、发热和寒战24小时内流产率80-90%在24小时PV成功率比SL的高，但在48小时两者类似,Reproductive health matters.2008,16:162-172,Human Reproduction Update.2007.13:37-52,疤痕子宫中期妊娠终止的报道比较少,Reproductive health matters.2008,16:162-172,内容,概况药物 米非司酮 米索前列醇终止中期妊娠 与利凡诺尔羊膜腔注射比较 孕10-16周其他 疼痛 At HOME vs In CLINIC,疼痛,由前列腺素（PG）引起的子宫收缩是药物流产的核心部分下腹痛是药
15、流最常见的副作用，由PG诱导产生的宫缩引起的，且呈剂量依赖性激烈的疼痛处理不当增加慢性疼痛的风险，早期处理或预防性干预非常重要,European Journal of Contraception and Reproductive Health Care.2014,19:404-419,疼痛,评价的工具、缓解疼痛是全身用药，或只在需要时使用、止痛药的种类和剂量等缺乏一致性，且是主观的很难定量在临床试验中系统性评价疼痛的几乎没有,European Journal of Contraception and Reproductive Health Care.2014,19:404-419,疼痛,中期妊
16、娠的药物流产80-100%妇女需要止痛药美国和英国抗早孕药流75%妇女疼痛严重需要止痛药疼痛一般出现在服PG的最初几个小时内，需止痛药者大多是年轻、大孕周、大剂量和宫缩出现到流产时间长者，而相对年龄大、经产妇、小孕周疼痛程度轻,European Journal of Contraception and Reproductive Health Care.2014,19:404-419,疼痛处理,NSAIDs被认为治疗痛经非常有效的药物，而痛经与子宫收缩的强度有关。抑制内源性PGs产生，PG产生子宫收缩、痉挛和疼痛的感觉。药物流产时治疗疼痛，有可能减弱子宫的收缩，因此因避免或不推荐使用。相反，认为
17、NSAIDs不干扰米索前列醇和米非司酮对宫颈和子宫收缩的作用,Human Reproduction Update.2007.13:37-52,At home or at clinic-成功率,2005年，全球2,600万使用药流,5篇文章，OR值示无差异,Bull word health organ.2011;89:360-370,Bull word health organ.2011;89:360-370,流产成功率比较,At Home or In Clinic-副作用及并发症,在家比在医院疼痛时间长0.3天（1761，at home vs 297,in clinic,3篇）呕吐，在家有12-34%发生，而且持续时间长0.3天，发热时间也如此，与在医院相比较恶心和大出血两者无差异严重并发症罕见，2例严重出血需输血,Bull word health organ.2011;89:360-370,At home or In Clinic-接受性,判断标准：满意、再次选择和向朋友推荐,*两者无差异,Bull word health organ.2011;89:360-370,Thank you!,
