肺结核的专题ppt课件.ppt

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1、肺结核,（一）世界结核病现状 全球有1/3的人口既约20亿人感染了结核菌，发达国家50岁以上占大多数，而发展中国家小于50岁的结核发病率占3/4。每年发生新病人约800万。全球现有结核病人2000万，每年死于结核病者300万，大部分在发展中国家。,（二）我国结核病的 现状 1，高感染率 年结核分枝杆菌感染率位0.72%，感染人口约5.5亿。主要表现城市疫情高于农村。2，高肺结核患病率 3，高耐药率 初始耐药率 18.6%获得性耐药率 46.5%初始耐多药率 7.6%获得性耐多药率 17.1%,4，死亡人数多 每年约有13万人死于肺结核。5，递降率低 6，中青年患病多 7，地区患病率差异大,50

2、年代初INH问世标志抗结核化疗时 代的到来，是人类与结核病斗争中的里程碑。由于耐药结核菌的产生，结核菌与人类免疫缺陷病毒(HIV)的双重感染以及结核病控制规则的不完善，使全球结核病疫情呈明显上升趋势。1993年WHO发布了全球结核病紧急状态宣言 WHO制定和启动特别项目积极推行全程督导短程化学治疗（DOTS）。,我国肺结核疫情（每10万人口）年代 患病率 涂阳患病率 1979 717 187 19841985 550 156 1990 523 134 19791990 每年平均递（）2.8 3.0,病因和发病机制一、结核菌 属于分支杆菌，生长缓慢，涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。对外界抵抗力

3、较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，512来苏接触212小时，70酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。结核菌含有类脂质、蛋白质和多糖类,感染途径 结核菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内。其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见。,易感人群 机体自然抵抗力 获得性特异性抵抗力,结核病在人群中的传播影响传染性的因素 1,患者排出结核分枝杆菌的多少。2,空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况。3,接触的密切程度和时间长短。4,个体免疫力的状况,化学

4、治疗对结核病传染性的影响 化学治疗前 痰涂阳患者的细胞负荷为106107/mL 化学治疗2周后 减少至原有菌量的5%。化学治疗4周后 减少至原有菌量的0.25%。化学治疗后结核菌活力减弱或丧失。,人体的反应性 免疫与变态反应：人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的，接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）具有特异性，获得性免疫强于自然免疫，但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的。结核病的免疫主要是细胞免疫,结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。此时如用结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应。,病理 结核病的基本病变 结核菌侵入人

5、体后引起炎症反应，结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有渗出、变质和增生三种性质。,渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润 渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时，有时亦见于浆膜结核。病情好转时，渗出性病变可以完全消散吸收。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下,变质为主的病变（干酪样坏死）常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。,结核病变的转归 吸收 纤维化 钙化和骨化 恶化,结核病灶的播散 1、经淋巴管带至肺门淋巴结

6、 2、进入血循环向全身播散 3、肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。4、肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。,临床类型肺结核分为五型 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核 型 慢性纤维空洞型肺结核（简称慢纤洞型肺结核）型 结核性胸膜炎,原发型肺结核当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶 多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎 原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死 肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征,原发性肺结核大多发生于儿童，也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人 症状多轻微而短

7、暂 X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大,血行播散型肺结核 多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶（如泌尿生殖道的干酪样病灶）溃破到血管引起。,急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺,亚急性或慢性血行播散型肺结核：当人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部 临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，X线检查时才发现。此时病灶多较稳定或已硬结愈合。,浸润型肺结核 原发感染经血

8、行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡。只有当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）。,1、续发型肺结核以浸润型最为常见，2、多为成年患者。3、临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异。4、病灶多在锁骨上下、X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。,4、当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散。5、浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，

9、具有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎。6、干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球”。,慢性纤维空洞型肺结核 肺结核未及时发现或者治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核。,1、病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。2、X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵

10、引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）。,肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映。当人体抵抗力强并接受合理化疗时，病变可吸收消散，或者硬结钙化而趋于痊愈；反之，当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展。如果病情反复，恶化与修复交替发生，则新旧病灶同时存在，常合并肺气肿、肺原性心脏病等。,结核性胸膜炎,临床表现一、症状（一）、全身性症状：表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高

11、热，妇女可有月经失调或闭经。,（二）呼吸系统症状1、咳嗽、咳痰：一般有干咳或只有少量粘液痰 2、咯血：约13病人有不同程度咯血 3、胸痛：当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。4、呼吸困难 慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。,二、体 征 早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音,因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音 当肺部病变发生广泛纤维化或胸

12、膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊,而对侧可有代偿性肺气肿征。,并发症 脓气胸、肺气肿、自发性气胸、肺原性心脏病，乃至肺、心功能衰竭、结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等。,实验室和其他检查,结核菌检查 1、痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。2、痰菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性）,若排菌量多（每毫升10万条以上），直接涂片检查易呈阳性，为社会传染源。痰菌量较少（每毫升1万条以下），可用集菌法。培养法 聚合酶链反应（PCR）方法 结核菌抗原和抗体检测,影像学检查 胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对

13、决定治疗方案很有帮助。,活动性病变：渗出性或渗出增殖性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓度不一）、干酪性肺炎、空洞 非活动性病变：增殖性病灶、纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰）,结核菌素（简称结素）试验旧结素（old tuberculin，OT）纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）5 mm 阴性 5-9mm 弱阳性 10-19mm 阳性 20mm或出现水疱坏死 强阳性,阳性:1、强阳性常表示为活动性结核病 2、阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病 3、3岁以下强阳性，有新近感染的活动性结核病 4、

14、2年内从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上，可认为有新感染,阴性:1、没有结核菌感染 2、结核菌感染4周内 3、应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳 4、严重结核病、各种重危患者 5、淋巴细胞免疫系统缺陷、年老体衰,纤维支气管镜检查,诊 断 痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法,肺结核分为五型 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核 型 慢性纤维空洞型肺结核（简称慢纤洞型肺结核）型 结核性胸膜炎,病变范围及空洞部位 按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下

15、。一侧无病变者，以“（一）”表示,痰结核菌检查 痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌和培养法。患者无痰或未查痰时，注明“无痰”或未查。,活动性及转归进展期：应具备下述一项：1、新发现的活动性病灶。2、病变较前恶化、增多。3、新出现空洞或空洞增大。4、痰菌阳性好转期：备下述一项为好转：1、病变较前吸收。2、空洞闭合或缩小。3、痰菌转阴稳定期：病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次）达6个月以上；如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性一年以上,诊断举例：浸润型肺结核（上0中）（上）涂（）进展期,鉴别诊断,肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近

16、有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断,肺炎 细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，血象高，病变多位于下肺，在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。,肺脓肿下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血

17、白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效,慢性支气管炎 老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。,支气管扩张 支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。,其他发热性疾病,预 防,治疗抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，传统的休息和营养疗法都只起辅助作用。,化疗原则 早期、联用、适量、规律和全程,异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结

18、核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂,常用抗结核药物成人剂量和主要副反应 药名 每日剂量 主要副反应 异烟肼 0.3 周围神经炎偶有肝功害 利福平 0.45-0.6*肝功损害，过敏反应 链霉素 0.75-0.1 听力障碍、眩晕、肾功损害 吡嗪酰胺 1.5-2.0 胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，关节痛 乙胺丁醇 0.75-1.0*视神经炎 对氨水杨酸钠 8-12*胃肠道不适，过敏反应、肝功损害,化 疗方法：“标准”化疗 短程化疗 间歇用药 督导用药常规化疗：使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠1218个月治疗结核

19、病，习惯称为“常规疗法”。短程化疗：强化期可用三联HRZ、四联HRZS（E）、五联HRZSE，巩固期可用三联HRZ、二联HR，疗程69个月,常用抗结核药物成人剂量和主要副反应 药名 每日剂量 主要副反应 异烟肼 0.3 周围神经炎偶有肝功害 利福平 0.45-0.6*肝功损害，过敏反应 链霉素 0.75-0.1 听力障碍、眩晕、肾功损害 吡嗪酰胺 1.5-2.0 胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，关节痛 乙胺丁醇 0.75-1.0*视神经炎 对氨水杨酸钠 8-12*胃肠道不适，过敏反应、肝功损害,化疗方案初治病例 2S（E）HRZ4HR 2S（E）HRZ4H3R3 2S3（E3）H3R3Z34H

20、3R3 2HSP（E）10HP（E）。1HS11H2S2。,复治病例2S（E）HRZ4HR 初治规则治疗失败的病人，可用2S3H3R3Z3E36H3R3E3。慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用,化疗方案 1，初治涂阳肺结核治疗方案 2EHRZ/4HR 2E3H3R3Z3/4H3R32，2、复治涂阳肺结核治疗方案 2HRZSE/46HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E33，初治涂阴肺结核治疗方案 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3,对症治疗毒性症状；干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人，可在使用有效抗结核药物的同

21、时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日1520mg，分34次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生,咯血 病人安静休息、消除紧张情绪，年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药 咯血较多，应采取患侧卧位 脑垂体后叶素 纤维支气管镜下止血 支气管动脉栓塞 手术 注意保持呼吸道的通畅，以防窒息,手术治疗对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除,预 防,为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手。卡介苗保护未受感染者，使感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗（简称化疗）对已患病者，能使痰菌较快阴转，抓好发现病人、正确治疗和卡介苗接种，这些措施十分重要,