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1、肺血栓栓塞症的诊断,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所杨媛华,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,流行病学情况,发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,朝阳医院1
2、992-2001年历年肺栓塞收治情况,年份例数累计/平均1992 31993 11994 01995 11996 31997 81998 9 25/3.61999 152000 512001121 187/62,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,流行病学情况,临床治疗情况分析不治疗PT
3、E死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92%16%非抗凝治疗组 42%55%,肺栓塞流行病学特点,“三多一少”多发性多不规范治疗多学科性少诊断,凝血机制,经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子 为底物的连锁反应。内源性凝血途径：从 F到 Fa形成过程外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血共同通路：Fa到纤维蛋白形成修正的瀑布学说启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与 F,F 和 F,接触因子途径,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血酶,Ca+a,组织因子途径,组织损
4、害,组织因子,a,a,TFPI,a,PLCa+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,C1抑制物,肝素辅因子,蛋白C,APC,a,PLCa+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血机理,凝血因子,接触活化凝血蛋白因子、因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原组织因子维生素K依赖性凝血因子因子（凝血酶原）、凝血辅因子因子和,抗凝系统与血栓形成,细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝机制丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C/蛋白S抗凝系统表面结合抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）,丝氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶（AT）C1抑制物
5、1抗胰蛋白酶2抗纤溶酶2巨球蛋白辅因子抑制物,AT,产生部位：肝细胞与血管内皮细胞作用：灭活因子a与凝血酶、a、a、a、激肽释放酶、纤溶酶作用部位：血管内皮细胞表面作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活,肝素（1）,结构与生理效应肥大细胞合成，分子量250033000之间抗凝作用直接抗凝机制间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT、肝素辅因子）结合肝素抗凝作用机制增强血浆中抗凝蛋白活性增强血管内皮抗凝功能促进纤溶,肝素（2）,肝素的分子量与抗凝活性是大小不等的多组分复合物分子量7000，称低分子肝素分子量不同，生物作用不完全相同：随分子量降低，抗a因子活性增强，而
6、抗凝血酶活性降低。,肝素（3）,清除：半衰期60120min，与所用剂量呈正比。20肾脏排出肝素酶降解细胞清除机制血管内皮吸附单核巨噬细胞摄入液体中和机制：血小板第4因子（PF4）富组氨酸糖蛋白（HRG）,肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分子量与剂量肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白含量相关肝素生物活性半衰期除剂量因素外，主要与血浆中HRG和PF4有关肝素抗血栓形成，剂量应个体化,蛋白C系统,组成蛋白C凝血酶调节蛋白蛋白S蛋白C抑制物,蛋白C,活化蛋白C,Ca+,凝血酶,凝血酶调节蛋白（TM）,蛋白C（PC）,作用灭活凝血辅因子阻碍因子a与血小板结合促进纤维蛋白溶解PC与血栓形成PC减
7、少先天性获得性APC抵抗现象：V Leiden,纤溶系统与血栓,纤溶：纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解 的过程纤溶系统：包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）过程中有关的作用物、底物、激活物和抑制物。纤溶过程：在纤溶酶原激活剂作用下，纤溶酶原激活成纤溶酶；纤溶酶水解纤维蛋白（原）。,纤溶酶原激活剂,纤溶酶原激活物抑制剂,纤溶酶原,纤溶酶,2-抗纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白（原）降解产物,纤溶系统的基本组成与纤溶过程,转变,催化,抑制,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。,静脉血栓形成的危险因素,原发
8、性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。,静脉血栓形成的危险因素,创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别 DVT（）致命PTE（）普通内科 15 1普外和妇科手术
9、 1520 1神经外科 1520 1泌尿外科 1520 5全膝置换 4070 5髋关节置换 4070 12髋部骨折 4070 15,Chest 1989,95:38s,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路 86%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%多径路 8%左右,病理与病理生理,栓塞部位：多发多于单发，双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？肺动脉血栓栓塞后继发血栓形成,栓塞部位示意图,PTE的病理转归,血栓溶解 8-180天机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死 肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张,肺栓塞
10、的转归,肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。,肺栓塞的吸收时间,作者,吸 收 时 间,1周内 2周 34周 Murphy 078%3080%55100%Dalen 56%74%（3月内）,对肺循环血流动力学的影响,机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LRE
11、DP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞 85%:出现“断流”征，猝死,神经体液因素对肺循环的影响,反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭,神经体液因素对肺循环的影响,体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。,对心脏的影响,右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左
12、移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,对肺及呼吸功能的影响,肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状 非特异性
13、，务需提高警惕,呼吸困难（84%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛,晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸/肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音，哮鸣音 胸膜炎/胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变/肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩
14、大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征,下肢静脉,75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者
15、物理检查正常。,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群,肺栓塞分型,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。,肺栓塞的临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,辅助检查,动脉血气分
16、析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊手段,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响,肺血管床堵塞1520%PaO2可50%80mmHg 13%,一组43例CPA证实者14%PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两者
17、正常是诊断肺栓塞的反指征。,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与 病情相结合进行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线平片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超
18、声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查
19、，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查,通气/灌注扫描结果的意义,结果 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺损 可诊断,V/Q失调 QV 高度可能 90%,V/Q失调 匹配 中度可能 50%,V/Q失调 QV 低度可能 10%,肺扫描和肺栓塞的发生率,存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD,et al PIOPED正常 2%4%高度可能性57%
20、88%不能诊断性42%1633%,Ann Int Med 1991;174:142 JAMA 1990;203:2753,肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED),扫描分类,肺动脉造影,例数 确诊PE（阳性率）,高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正常或接近正常 57 5（9%）合计 755 251,是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有
21、好处。,临床常见假阳性情况,血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺切除术后；,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%
22、主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,247例肺动脉造影结果,诊断 病人数%肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞 22 9模棱 两可 42 17阴 性 94 38,专家对造影解释不一致的占9%严重并发症12%，死亡率0.25%,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。CTV MRI核素静脉造影,ATS推荐的决策树模型诊断策略,PTE的诊断策略,力求以流程图的形式归纳肺栓塞的诊
23、断步骤 主要内容:临床疑似诊断、排除诊断、DVT的诊断 核素通气灌注扫描为核心 肺动脉造影作为确诊PTE的“金标准”缺 点：诊断思维简单化，易使思路混淆 模糊了不同检查手段的目的及其在PTE确诊过程中的地位 形式刻板，当一个程序脱节，易导致临床操作上的混乱,ATS的决策树模型特点,更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后,合理PTE诊断策略的目标,中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）
24、特点：科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广 比较适合国内情况的诊断策略,根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D二聚体检测（ELISA法）超声心动图检查+下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病,对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段：-核素肺通气/灌注扫描（V/Q s
25、can）-螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺动脉造影（MRPA）-肺动脉造影（PAA）上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择-有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况-必要时需要多种确诊措施的相互结合-针对不同检查措施的敏感性与特异性-各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实,寻找PTE的成因和危险因素 成因 超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等 积极明确是否并存DVT VTE危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类,综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊PTE（疑诊）危险因素、临床 ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测（ELISA）超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊）核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,
