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1、血液灌流操作技术-抗凝,HA单纯全血灌流操作流程,1、物品准备：HA一次性使用血液灌流器；动力装置（灌流机、透析机或CRRT机等）；透析用血液回路；动静脉穿刺针或双腔血透导管；肝素3支，地塞米松10 mg，生理盐水3500ml，5%葡萄糖500ml等。,HA单纯全血灌流操作流程,2、预冲：预冲肝素化要充分，如要用糖应遵循先糖后盐的顺序。1）、先用500ml葡萄糖预冲（选用，HA血液灌流器对糖基本没有吸附作用，故可选用或不用），2）、再用含肝素10-15mg/500ml的生理盐水2500ml预冲，以不高于100ml/min的速度预冲。3）、最后用含肝素100mg生理盐水500ml以小于50ml/
2、min的速度缓慢预冲。3、无肝素生理盐水冲洗管路,HA单纯全血灌流操作流程,3、推荐肝素用量及药物用量：灌流治疗开始前十分钟给予首剂肝素0.5-1.0mg/kg体重，灌流治疗过程中每小时追加1620mg维持量肝素，治疗结束前半小时停止追加，如发现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白一般备50 mg，中和肝素时先用输入体内肝素量的半量用盐水稀释后静脉注入，如仍有出血再用同剂量肝素中和）。,HA单纯全血灌流操作流程,5、灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血
3、，有条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值，调整维持量肝素用量。,要进行血液灌流，必须建立体外循环。为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。使体外循环凝血时间保持在4560分钟比较安全，不至于发生出血。数据来源血液净化学第355页/第十三章 血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法,抗凝的必要性,常用抗凝剂,、肝素,普通肝素（UH）,低分子肝素（LMWH),2、枸橼酸盐（RCA）：常为枸橼酸钠3%-46%，一般用于透析，透析器内枸橼酸浓度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸橼酸浓度为46.7%时,输注速度为25-45ml/h,可使静脉ACT延长至基础值115%-124%;无钙透
4、析时同时从外周静脉补充5%氯化钙0.5ml/min。,3、前列环素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有扩血管作用很少用，起始剂量5ng/kg.min，每20分钟增加1ng/kg.min，最大剂量为10-20ng/kg.min。,普通肝素（UH）的优缺点,UH 优点是相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。不利之处：个体之间差异很大，无法预测，容易引发出血。,HP时常规肝素使用方法全身肝素化法（最常用）：由于吸附剂表面较透析膜粗糙，而且比表面积（800-1000/g)比一般透析膜（0.8-1.5)大,故与血液接触面也显著增加,因此HP时的肝素量
5、也应该比普通透析要大,首次剂量为1.0-2.0mg/kg体重，然后8-10mg/半小时，在灌流结束前30分钟停用。摘自血液净化学第355页/第十三章 血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法,注意,由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性，故个体差异较大；尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素用量个体化。,低分子肝素（LMWH）,优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不需根据APTT、PT调整剂量，一般无需实验室监测，使用简便只需一次给药。缺点 不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中和
6、，价格比普通肝素高。,HP时应用低分子肝素需注意,正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升,如果建立体外循环,至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建议作血液灌流时如使用低分子肝素抗凝，应常规用肝素盐水预冲排气，使树脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的发生。,HP时应用低分子肝素需注意,不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝效果及使用量也存在较大差异；时可根据厂家使用说明书中用于透析的用量稍大一些使用。,灌流用药方案 血液灌流是采用吸附原理，其吸附剂与透析膜有明显不同，吸附剂表面较透析膜粗糙，血流阻力大，灌流时血液速度较血液
7、透析低，且吸附剂有可能吸附部份药量。推荐剂量：6000-9000 IU，HP前510分钟从静脉推注，不需追加剂量。,血液灌流凝血原因分析,(1)病人肝素用量不足；（2）预冲不充分，树脂没有完全肝素化，导致治疗中吸附剂吸附血液中的肝素；（3）环境温度太低（4）穿刺针过小，管道扭曲，接头松动，穿刺针移动，导致体外循环引血量不足；（5）充足的血容量和血流速度很重要：血容量不足的病人可考虑前补液毫升；由于血流阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至 毫升分；治疗，治疗时间尽量不要脱水，防血液浓缩；注意血路的建立，保证血流量；（6）配套器材生物相容性差。体外循环管路内表面粗糙。,血灌使用过程中凝血了怎么办？,处理：早期当血液粘滞度增加时，立即调低动脉端血流速度，如病情允许立即从动脉端输液口输入肝素生理盐水稀释血液，适当补充肝素用量并及时解除导致凝血的原因：调整血流速度；调整管路及穿刺针；调整环境温度；对症处理后可继续完成灌流，如己凝血，更换灌流器后再进行治疗。,鱼精蛋白的作用及使用,一般肝素与鱼精蛋白的比例为0.75-1.5（平均1：1）。肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。（摘自王质刚血液净化学）,Thank You!,
