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1、血液透析过程中严重并发症及处理,北京医科大学人民医院于仲元,血液透析常见并发症分类,技术故障与意外急性并发症维持性透析患者并发症血液透析通路并发症,血液透析技术故障与意外,透析器（膜）破裂透析器凝血透析液温度过高硬水综合征空气栓塞管路系统故障透析液成分配置错误,透析器破损,透析器破膜 回血 更换透析器透析器外壳损坏 停机、回血、谨防气体回输 无菌操作更换透析器,血液透析过程中急性并发症,首用综合征失衡综合征高血压低血压心律失常心跳骤停肌肉痉挛,首用综合征,定义：使用新透析器时出现的相关症状，分为 A（过敏反应性）、B型（非特异性）。表现：呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、流泪、腹部绞痛
2、。病因：A型多为对环氧乙烷不耐受。B型病因不详。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。预防：射线消毒、使用前冲洗干净或使用复 用透析器。,失衡综合征,定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候群，常持续数小时至24小时。发生率：3.4%20%。常见原因：尿素氮等代谢产物清除过快，血液与 脑组织间形成渗透压梯度差，水分进 入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力 升高。,失衡综合征原因,脑细胞内酸中毒，血透时血中HCO3-升高快，随PH纠正，血PaCO2趋于正常，而 CO2较HCO3-易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物
3、质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内Na+、K+、NH4+及氨基酸代谢异常有关。,失衡综合征治疗,首次诱导透析时间2小时，血流量不 超过 200ml/min 诱导透析BUN下降不超过30%40%或血浆渗透压下降不超过 25mOsm/kg.H2O 不能在诱导透析时使用低Na+透析,高血压,高血压是透析患者常见并发症。平均动脉压（MAP）=心排出量（CO）周围血管阻力（TPR）构成血压的两个重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）,高血压,泊萧叶定律（Poiseuille定律）Q=R4（P1-P2）/8L=（P1-P2）/Rf Rf=8
4、L/R4 Rf：流阻 Q：流量，单位时间流过管腔截面积的体积 R：管腔半径 P1：管腔流入端压力 P2：管腔流出端压力：粘滞系数 L：管腔长度,静脉回流与心排出量,高血压,肾脏在调节血压中的作用 1、排出体内多余水份及电解质 2、调节血管紧张度肾脏调节血压机制 1、加压利尿（Pressure-Diuresis)2、血管活性物质,透析患者高血压常见原因,1.水钠潴留 透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关，细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统 约1015%患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关，脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水
5、平上升可能使血压更高。,透析患者高血压常见原因,3.交感神经系统 透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、多巴胺水平升高。尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高。血管紧张素可影响末梢肾上腺素能 活性物质的释放和再摄取。4.肾源性血管减压物质 前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮,透析时血压升高常见原因,透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（EPO）应用贫血 纠正后,透析患者高血压治疗方法,1.限Na 2.超滤 3.药物治疗 ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂 CCB 血管扩张剂,透析患者低血压,发生率:约为20%-
6、30%。原因：透析开始后有效血容量迅速下降 超滤过多、过快 血管顺应性下降 心排出量不足 低蛋白血症 血液粘滞度下降 其他,透析患者低血压常见原因,血管顺应性下降 醋酸盐透析 交感神经阻滞药物 钙通道拮抗剂 血管扩张剂 肾上腺皮质功能低下,透析患者低血压常见原因,血液粘滞度下降 肝素过量 抗血小板药物过量 凝血机制障碍 其他因素 生物相容性差的透析膜 透析液异常 严重贫血,透析患者低血压预防措施,超滤适当应用碳酸氢盐透析适当透析液钠浓度有低血压倾向的病人透析前不服降压药低温透析可调钠透析一氧化氮合成酶抑制剂的应用应用血容量监测系统必要时可使用升压药物维持血压,透析患者心律失常,常见原因 尿毒症
7、心肌病 缺血性心脏病 心包炎 心力衰竭 左室肥厚 K+、Ca2+、Mg2+及酸碱代谢异常 心肌淀粉样变性 低血压 严重贫血,透析患者心律失常,室上性心动过速 西地兰 0.4mg 缓慢静脉注射 心律平 70mg 缓慢静脉注射，1020分钟后可重复，总量350mg，维持量14mg/min 胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射，2030分钟后 可重复总量5mg/Kg维持0.51.0mg/min 异搏定 5mg 缓慢静脉注射，2030分钟后可 重复，总量15mg,透析患者心律失常,室性心律失常 利多卡因 0.50.75mg/Kg 缓慢静脉注射，515分钟后可重复，总量3-5mg/Kg，维 持量14mg/m
8、in 胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射，2030分钟后 可重复，总量5mg/Kg维持量 0.51.0mg/min 普鲁卡因酰胺 100mg 5分钟内静脉注射或 200mg 20分 钟内静脉注射，30分钟后重 复，总量至1.02.0g，维持量14mg/min,透析患者心律失常,心动过缓和房室传导阻滞 阿托品静脉注射 异丙基肾上腺素静脉滴注 必要时安装临时起搏器,心跳骤停,原因：高血钾 心衰、肺水肿、出血性心包填塞 超滤过多 空气栓塞 原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、严重心律失常 严重失衡综合征 严重溶血 内出血、颅内血肿、脑血管意外,意识丧失,原因：血压异常 颅内病变包括出血、梗塞
9、气栓形成 出血 栓塞 透析液异常 药物作用 溶血,溶血,原因：机温过高、过敏 透析器破膜及复用不彻底 透析液异常表现：呼吸急促、粉色血浆处理：停机、病因诊断 肾上腺皮质激素应用 生理盐水静脉输入 输洗涤红细胞、血浆置换,经期出血,处理方法：无肝素透析 体外肝素化透析 妇科治疗 输血 子宫摘除,透析患者血液透析通路,临时血液透析通路-中心静脉 置管（股静脉、颈内静脉）半永久血液透析通路-半永久 插管（股静脉、颈内静脉）永久血液透析通路自体内瘘、人造血管内瘘,透析患者血液透析通路异常,导管堵塞 穿刺针位置异常、脱落 穿刺点渗血动静脉内瘘堵塞 人造血管堵塞,透析患者血液透析通路异常处理,导管堵塞 尿
10、激酶、纤溶酶应用（慎用）导管更换（原位或位置改变）导管位置异常、血管损伤、假性动脉瘤 配血备用 查明出血部位 拔管、解除血肿压迫 假性动脉瘤压迫或手术处理,透析患者血液透析通路异常处理,动静脉内瘘堵塞 尿激酶、纤溶酶应用（慎用）手术取出血块 手术修复或重建穿刺针堵塞 更换穿刺针、改变穿刺位置,透析患者血液透析通路异常处理,人造血管栓塞 慎用尿激酶、纤溶酶等纤溶药物 取栓导管应用 手术（纤维块取出、支架应用）人造血管破损 动脉端压迫止血 手术修复 人造血管感染、裸露、血清肿,维持性透析患者并发症,心血管系统：心衰、心包炎、心律失常、冠心病、动脉硬化、心肌病。血液系统：贫血、血小板及凝血功能异常。内分泌系统：性腺、甲状腺、继发甲旁亢。消化系统：消化道出血、腹水、肝功损害。神经系统：癫痫、失语、痴呆、行为失常、肌阵挛、感觉异常、听力障碍。代谢及营养不良：蛋白、脂类、维生素。呼吸系统：感染、肺水肿。免疫系统：抵抗力下降。骨关节、皮肤：淀粉样变、瘙痒。,北京大学人民医院肾内科向大家问好,中国血液净化杂志 欢迎投稿,
