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1、1,2,第四篇 消化系统疾病,第十六章,肝性脑病,（Hepatic Encephalopathy）,3,讲授目的和要求,1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查3.了解肝性脑病的发病机制,4,讲授主要内容,定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,5,定义,肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma）。,6,定义,门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静
2、脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制轻微肝性脑病：有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者。是肝性脑病过程中的一个阶段。,7,病因,各型肝硬化重症肝炎暴发性肝功能衰竭原发性肝癌严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝,8,诱因,药物（苯二氮卓类、麻醉剂、酒精）增加氨的产生、吸收及进入大脑（蛋白食物摄入过多、消化道出血、感染、便秘、低钾导致代谢性碱中毒）低血容量（利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水）门体分流血管阻塞原发性肝癌,9,发病机制,神经毒素（氨）肠道氨来源：谷氨酰胺 NH3+谷氨酸 尿素 NH3+C
3、O2,10,NH3,鸟氨酸循环,尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆氨的去路,（肝）,（肝、脑、肾）,（肾、肠）,（肺）,发病机制,11,发病机制,12,发病机制,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血；结肠内pH6，NH3从血液转入肠腔随粪排泄,氨的存在形式,13,肝性脑病时血氨增加的原因生成过多:诱因可致。清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低;门体分流氨绕过肝脏进入体循环,发病机制,14,15,氨对脑功能的影响干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足；增加脑对中性氨基酸的摄取；脑星形胶质细胞合成
4、的谷氨酰胺增加；脑水肿发生的重要原因；氨直接干扰神经的电活动。,发病机制,16,17,18,19,GABA/BZ复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子内流,神经传导抑制,发病机制,神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)神经递质,20,假性神经递质正常神经递质：兴奋性和抑制性保持生理平衡兴奋性递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸抑制性递质：-氨基丁酸、5羟色胺假性神经递质：苯乙醇胺和羟酪胺,发病机制,21,假性神经递质的形成,22,色氨酸,发病机制,23,病理,急性肝功能衰竭 脑水肿慢性肝性脑病 脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失，皮质深层有片状坏死，小脑和基底
5、节也可波及。,24,临床表现,高级神经中枢功能紊乱 性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍等运动和反射异常 扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射等,25,肝性脑病的临床分期,26,临床病例,患者王*，男性，61岁。主因腹胀、尿黄、纳差一月于2004-1-17第一次入院。明确诊断：慢性病毒性肝炎（乙型）肝炎后肝硬化。2004年5月，患者出现目光呆滞，不能正确回答问题，简单计算错误，经常呈嗜睡状态，扑翼样震颤存在。查血电解质存在低钾血症，予以补钾以及纠正肝昏迷治疗后，患者很快恢复。2005年患者多次住院，因口服大量速尿片或饮食不当、腹泻后，分别出现行为异常、说话不清（回答正确）、头痛睡眠障碍、意
6、识不清对疼痛等刺激无反应等。2006年1月因呕吐、腹泻1天入院。随后出现行为失常，手颤。期间也因便秘反复发作。,27,临床表现,取决于：原有肝病肝功能损害严重程度诱因,28,临床表现,急性肝功能衰竭(病因)：诱因不明显、可无前驱症状。失代偿期肝硬化(病因)：诱因明显，去除诱因治疗。肝硬化终末期HE：起病缓慢，反复发作。轻微/亚临床性肝性脑病：无症状，视为健康人，有发生交通事故的危险。,29,辅助检查,血氨脑电图诱发电位心理智能测验影像学检查临界视觉闪烁频率检测,30,31,诊断,有严重肝病（或）广泛门体侧支 循环 精神紊乱、昏睡或昏迷,扑翼样震颤肝性脑病的诱因反应肝功能的血生化指标明显异常及(
7、或)血氨增高脑电图异常,32,诊断,轻微HE诊断依据：严重肝病（或）广泛门体侧支循环。心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。,33,诊断,目前有些学者认为，有肝功能失调或障碍的患者，出现神经精神症状，排除其他大脑疾病以后就可诊断为肝性脑病。,34,鉴别诊断,与引起精神症状的疾病鉴别与引起昏迷的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等。,35,鉴别诊断,糖尿病酮症酸中毒：多数发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，呼气中有烂苹果味（丙酮），血糖多数为16.7-33.3mmol/L，尿糖、尿酮体强阳性低血糖：一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
8、，表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳、可有幻觉、躁动、行为怪僻、舞蹈样动作、昏迷等，血糖可低于3mmol/L，要详细询问病史,36,尿毒症：常有精神异常，对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等，患者有贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症可供鉴别脑血管意外：CT、MRI检查有助于鉴别镇静药过量：安定过量等CO中毒：家中有煤炉，同室的人有同样的症状追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图有助于鉴别,鉴别诊断,37,鉴别诊断,肺性脑病肾性脑病胰性脑病高血压脑病感染中毒性脑病毒物中毒性脑病赖氏（Reye）综合征,38,39,治疗,主要措施：去除诱因 保护肝功能 治疗氨中毒 调
9、节神经递质,40,治疗,及早识别及去除HE发作的诱因慎用镇静药及损伤肝功能的药物纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血预防和控制感染其他,41,减少肠内氮源性毒物的生成与吸收限制蛋白质饮食清洁肠道乳果糖或乳梨醇口服抗生素益生菌制剂,治疗,42,乳果糖治疗肝性脑病的机理：乳果糖是一种合成的双糖，在小肠不会被分解，到达结肠后可被肠菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的PH值。肠道酸化后，对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌产氨减少；酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。,治疗,43,促进体内氨的代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸鸟氨酸-酮戊二酸其他
10、：谷氨酸（谷氨酸钾和谷氨酸钠）、精氨酸,治疗,44,治疗,调节神经递质GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸,45,人工肝肝移植重症监护,治疗,46,预后,肝功能好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功很差，其预后差暴发型肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差,47,预防,积极防治肝病肝病患者应避免一切诱发因素严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷期的表现，并进行适当治疗,48,为了人类的健康，我们共同努力！,49,复习,肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表
11、现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma）。,50,复习,门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制轻微肝性脑病：有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者。是肝性脑病过程中的一个阶段。,51,病因,各型肝硬化重症肝炎暴发性肝功能衰竭原发性肝癌严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝,52,诱因,药物（苯二氮卓类、麻醉剂、酒精）增加氨的产生、吸收及进入大脑（蛋白食物摄入过多、消化道
12、出血、感染、便秘、低钾导致代谢性碱中毒）低血容量（利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水）门体分流血管阻塞原发性肝癌,53,54,肝性脑病的临床分期,55,诊断,有严重肝病（或）广泛门体侧支 循环 精神紊乱、昏睡或昏迷,扑翼样震颤肝性脑病的诱因反应肝功能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高脑电图异常,56,鉴别诊断,与引起精神症状的疾病鉴别与引起昏迷的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等。,57,治疗,及早识别及去除HE发作的诱因减少肠内氮源性毒物的生成与吸收促进体内氨的代谢调节神经递质人工肝肝移植重症监护,58,选择题,1.下列哪项不是肝性脑病常见诱因?A上消化
13、道出血 B静脉输注冷冻血浆 C静脉注射地西泮 D休克 E大量利尿2.患者男性,59岁,慢性肝炎病史20年,腹胀、尿少，近期出现神志恍惚、言语多，考虑肝性脑病，哪项处理不正确？A限制钠水摄入 B静脉输注白蛋白 C抽取腹水5升 D静脉输注谷氨酸钠（钾）E乳果糖灌肠,59,男性，55岁。8年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近2年来常于劳累后乏力，进食后饱胀、纳差。半年来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和牙龈出血。近2天腹泻后神经精神状态发生改变，迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：
14、肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平；脾大、脾厚；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20ug/L（正常25ug/L）。,病案分析,60,体格检查：体温37.3 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.08.0 kPa 嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多个蜘蛛痣，前胸可见2个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏触不清，脾助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？问题2：为进一步证实，还需做哪些辅助检查？问题3：该病使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？,病案分析,61,1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病诊断的主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,思考题,62,谢谢！,
