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1、肝 性 脑 病,(hepatic encephalopathy),教 学 要 求,掌握肝性脑病的概念和主要临床表现；肝性脑病发病机制中比较公认的学说熟悉肝性脑病的分类与分型；肝性脑病的诱因了解肝脏的主要生理功能；肝性脑病的防治原则,肝性脑病的概念,急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的神经精神综合征。,病 因,肝硬化:占总发病率的50%，尤其是门脉性、坏死性和血吸虫性 重症肝炎:占25%，暴发性病毒性肝炎、中毒性(氟烷、四氯化碳)肝炎、药物性肝炎 肝癌:占15%门-体静脉分流术后:占10%严重急性肝中毒,第二节肝性脑病的病因与分类,氨中毒学说
2、 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 其它毒物在肝性脑病发病中的作用,发病机制学说,氨中毒学说,基本观点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高。升高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。,肝性脑病患者80血液、脑脊液中NH3 慢性肝病患者口服含氮物质后可诱发HE 动物实验：给予大量铵盐可诱发HE 降氨治疗可以缓解病情,证 据,NH3的正常代谢,氨的来源：肠道含氮物质分解：血NH3的重要来源 肾小管上皮细胞分泌：谷氨酰胺酶 肌肉中腺苷酸分解,正常人血氨的来源与去路,尿素,尿素酶,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,NH3,鸟AA 循环
3、,尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,75%,25%,NH3,氨的去路：,肝脏尿素的合成 肾脏以NH4+排出 转化为谷氨酸、谷氨酰胺,一、血氨升高的原因,（一）产NH3增加1.肠腔产氨：肠粘膜淤血、水肿、胆汁分泌肠道细菌生长活跃 肝硬化伴有消化道出血血液蛋白质 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中的pH,2.肾产氨：尿素弥散进入肠腔，经肠内细菌尿素酶作用3.肌肉产氨增多：肌肉抽搐，腺苷酸分解,（二）清除不足 鸟氨酸循环障碍：肝严重受损，ATP、酶活性 侧支循环：门-体静脉分流术后，氨不经过肝脏体循环血氨,(二)干扰神经递质间的平衡,脑内神经递质异常,(三)干扰神经细胞膜的离子转运,干扰细胞膜上
4、Na+-K+-ATP酶活性，使膜电位变化和兴奋性异常；氨与K+竞争进入细胞内，造成细胞内缺钾。,氨中毒学说的不足,部分肝昏迷的病人，血氨正常 血氨很高的病人不一定出现昏迷 有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转,2.假性神经递质学说：肝功能衰竭时，某些芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸等），经肠道脱羧酶的作用转变为-羟酪氨和苯乙醇胺、不能被肝内单胺氧化酶分解清除而进入脑组织，由于其结构与儿茶酚胺相似，但传递神经冲动的作用很弱，故称为假性神经递质。此种假性神经传导递质可取代真性神经传导递质儿茶酚胺，使神经冲动传导发生障碍，而出现意识障碍与昏迷。,此学说认为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,其化学结构与
5、正常神经递质(多巴胺、去甲肾上腺素)相似，可被神经元摄取、贮存、释放，但生理效应仅为正常神经递质的1/10。,3.氨基酸代谢不平衡学说：肝功能衰竭时，会导致血支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值降至1或更低（正常33.5）。支链氨基酸和芳香族氨基酸在相互竞争的排斥的通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假性神经递质。,4.胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：在动物实验中，给予肝衰竭动物氨、硫醇或短链脂肪酸这三种毒性物质的任何一种，如用量较小都不诱发肝性脑病；如联合使用，相同剂量也能诱发意识模糊、定向力差、昏睡和昏迷等脑部症状。,临 床 表 现,肝性脑病的临床表现往往因原
6、有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。,临 床 表 现,慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后 以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,临 床 表 现,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。,轻微性格、行
7、为改变,睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤Flapping tremor(asterixis),昏 睡、精 神 错 乱,肝性昏迷(hepatic coma),临 床 表 现,一 期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤(flapping tremor或 asterixis)。亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状
8、不明显，易被忽视。,临 床 表 现,二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。,临 床 表 现,三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚
9、可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。,临 床 表 现,四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。,临 床 表 现,以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有群质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂
10、时存在，也有成为永久性的。,临 床 表 现,亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有任何临床表现而被视为健康人的社会活动。在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险，因此西方国家近年十分重视。肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。,实验室和其他检查,血氨：慢性HE多，急性多正常脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像
11、学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩,六、诊断与鉴别诊断,（一）诊断 肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。,（二）鉴别诊断 本病以精神症状为主时应与精神病鉴别，同时还应与引起昏迷的其他疾病，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑血管意外等鉴别。,治 疗,一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降
12、氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平人工肝,四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿,目标检测一、单项选择题1慢性肝病病人出现精神症状、扑翼样震颤，应考虑A 肝肾综合征 B 肝性脑病 C 感染 D 肝硬化 E 肝癌,2治疗肝性脑病时，为抑制肠菌生长，首选药物是A 卡那霉素 B 新霉素 C 庆大霉素 D 链霉素 E 红霉素,治 疗一、消除诱因,某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，
13、可出现昏睡，直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常量的12或 13)地西泮(安定)、东莨菪碱，并减少给药次数。,治 疗一、消除诱因,异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。必须及时控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调。,治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收,(一)、饮食(二)灌肠或导泻(三)抑制细菌生长,饮 食,开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量5.06.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空
14、宜少用。鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每日可加进3-6g必需氨基酸。,饮 食,胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25葡萄糖溶液维持营。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40-60gd。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌壁解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。,(二)灌肠或导泻,清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33硫酸镁3060ml导泻。对急性
15、门体分流性脑病昏迷患者用66.7乳果糖500ml灌肠作为首选治疗特别有用。,(三)抑制细菌生长,口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，4次d，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。,(三)抑制细菌生长,乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)为首选药物。乳果糖的剂量为30-6
16、0gd，分3次口服，从小剂量开始以调节到每日排粪23次，粪pH56为宜。,(三)抑制细菌生长,副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等，乳梨醇是和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，剂量为3045gd，分3次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，且价格较便宜。,治疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱,(一)降氨药物(二)支链氨基酸(三)人工肝,(一)降氨药物,谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g20ml，含钠34mmp
17、l)，每次用4支，加人葡萄糖液中静脉滴注，1-2次日。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂 精氨酸1020g加入葡萄糖液中静滴1次日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。,(一)降氨药物,苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每次口服5g，2次日。苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸
18、均有显著的降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨酸的剂量为20gd。,(二)支链氨基酸,口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。,(三)人工肝,用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。,治 疗四、肝移植,正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。,治 疗五、其他对症治疗,1纠正水、电解质
19、和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的人液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注 2保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。,治 疗五、其他对症治疗,3保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。4防治脑水肿 静脉滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。,预后,诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。,预 防,积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。,
