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1、肝 性 脑 病（hepatic encephalopathy）,急诊科 孙守松,主要内容,定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,定 义(definition),肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma）。门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。轻微
2、肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,氨的来源食物蛋白摄入的血液药物+细菌的作用,门体侧支血管,下腔静脉,肝细胞病变,病因(etiology),急性肝性脑病：暴发性、重症病毒性肝炎(fulminant virus hepatitis)药物性肝炎(drug-induced hepatitis)四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎(toxic hepatitis)急性妊娠期脂肪肝(acute fatty liver in gestation)慢性肝性脑病：各种病因的晚期
3、肝硬化(cirrhosis)门-腔吻合术后(post-portosystemic shunting)晚期肝癌(liver cancer)门静脉血栓形成(portal vein thrombosis)任何慢性肝病的终末期(chronic liver disease),诱因(risk factor),消化道大出血(alimentary tract hemorrhage)高蛋白饮食(high protein food)继发感染(infection)便秘(constipation)电解质紊乱(electrolyte abnormalities)大量放腹水(paracentesis)强利尿剂应用(diu
4、retic)氮质血症外科手术(surgical operation)中枢神经系统抑制药物的应用(drug abuse),发病机制(mechanism),氨中毒学说(ammonia intoxication)氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说假性神经递质学说(False neurotransmitters)氨基酸失衡学说,一、氨中毒学说,1、氨的形成和代谢2、肝性脑病时血氨增高的原因3、氨对中枢神经系统的毒性作用,正常血氨的主要来源,肠道含氮物质,肾谷氨酰胺,骨骼肌谷氨酰胺,血 氨（NH3),PH6 PH6,NH3,鸟氨酸循环,尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP
5、,-酮戊二酸,ATP,血浆氨的代谢,（肝）,（肝、脑、肾）,（肾、肠）,（肺）,HE时血浆氨增高的因素,便秘,氨对中枢神经系统的毒性作用,抑制丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A生成，干扰脑中三羧酸循环。氨在形成谷氨酰胺的脱毒过程中需消耗大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸、谷氨酸 谷氨酰胺（细胞内渗透剂)，星形细胞肿胀，脑水肿。-酮戊二酸 消耗，三羧酸循环，脑细胞能量。谷氨酸（兴奋性神经递质），大脑兴奋性。氨可直接干扰神经传导，影响大脑功能,二、氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。HE时血中GABA/BZ浓度可有增高，大脑突触后神经元的GABA/
6、BZ受体表达上调。部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状可减轻。,-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说,GABA/BZ复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入突触后神经元的细胞质,神经传导抑制,酪氨酸,左旋多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,真性神经递质,进入脑内脱羧,肠道细菌脱羧,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,鱆胺（羟酪胺）,COOH,苯乙胺苯乙醇胺,假性神经递质,交感神经递质,大脑代谢紊乱,COOH,三、假性神经递质学说,四、氨基酸失衡学说,病理(pathology),急性肝功能衰竭 脑水肿慢性肝性脑病 脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失，皮质深层有片状坏死，小脑和基底节也可波及。,临床表
7、现(clinical manifestation),急性肝性脑病：急、肝衰、诱因不明显、可无前驱症状。慢性肝性脑病：慢、病史长、有门体分流、常反复发作、常有诱因。轻微型肝性脑病：无明显临床症状。主要表现为高级神经中枢的功能紊乱及运动和反射的异常。,肝性脑病的临床分期,实验室和其他检查,血氨：慢性常有增高，急性多正常。脑电图检查：频率变慢，由正常814次/s的波变为47次/s的波或三相波，13次/s的波。诱发电位：外部刺激大脑产生同步放电反应，能更精确地反映大脑的电活动，可检出轻微型肝性脑病。视觉（VEP）、听觉（AEP）、躯体感觉（SEP）。心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验、画图等。影
8、像学检查：CT、MRI。,画线试验,数字连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始,结束,数字连接试验检测运动功能减退程度,时间（秒）肝性脑病分级 15 30 0（无）31 50 1+（轻）51 80 2+（中）81120 3+（重）不能测试 4+（昏迷）,1.严重肝病、广泛门体侧支循环 2.精神错乱、昏睡、昏迷等 3.肝性脑病诱因 4.明显肝功能损害或血氨增高参考依据：1.扑翼样震颤 2.典型的脑电图改变 3.轻微型肝性脑病 心理智能测试,诊 断 Diagnosis,主要依据：,鉴别诊断(
9、antidiastole),1、与引起精神症状的疾病鉴别2、与引起昏迷的疾病鉴别 糖尿病、尿毒症、脑卒中、肺性脑病、镇静剂过量等。,治疗(therapy),消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收促进有毒物质的代谢清除基于神经递质学说的治疗基于氨基酸失衡学说的治疗其他对症治疗,1消除诱因,及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。慎用止痛、安眠、镇静等类药物。当患者躁动或抽搐时，应禁用吗啡类、巴比妥类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。,2减少肠内毒物的生成和吸收,维持内环境稳定 饮食与热量失代偿
10、性肝硬化时进食以易消化的软食为主,补充足够的热量,通过饮食、胃管、静脉通道每日给予5.023 6.697 MJ(1 2001 600 kcal)的热量,维持基本的营养,减少分解代谢,使患者度过危险期,同时要补充维生素类及能量合剂。,蛋白质的摄入:有HE 病史者蛋白质摄入不宜超过70g/d,但不能低于40 g/d,以免引起负氮平衡。期HE 患者开始数日应限制蛋白质在20 g/d 之内,如病情好转,每35 天可增加10g 蛋白质待患者完全恢复后每天可摄入0.51 g/kg 蛋白质。期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质,可鼻饲或静注25%的葡萄糖注射液。,HE 时能量供给,以碳水化合物为主,并保持碳水化合
11、物和蛋白质的比例均衡(一般为51)。于昏迷期主要通过10%25%葡萄糖静脉滴注,复合支链氨基酸制剂,新鲜血等维持热量,如血糖高者每46 g 葡萄糖加普通胰岛素1 U 静脉滴注,待病情改善,患者苏醒时,即可适当增加蛋白质的摄入,但仍须密切注意有无神经症状再次出现,也要避免因输糖过多、过快造成低血钾、脑水肿及肺水肿等。,维持水电解质及酸碱平衡水的摄入:以满足生理需要为度,成人每日不宜超过1 500 ml 或前1 日尿量加5001 000 ml 为宜,按需要作适当调整,急性HE 时,由于常有脑水肿,水分摄入应予适当限制。电解质失衡注意防治低血钾、高血钾、低钙血症及低镁血症等。稀释性低钠血症可以是终末
12、期表现,提示钠泵衰竭,处理以限制入水量为主,亦可予渗透性利尿剂如 20%甘露醇250 ml,排水多于排钠。,酸碱失衡:一是低钾低氯血症时多伴有碱中毒,除补充氯化钾外,还可补充氯化钙,每日3 4 g。还可每日用25%精氨酸4080 ml 加入葡萄糖溶液中静脉滴注。输注大量维生素C 亦有一定预防或治疗碱中毒的作用。二是保持呼吸道通畅,吸氧,防治低氧血症和高碳酸血症。,输血和血浆急性HE 患者病情变化急剧,宜予以有力的全身支持治疗,其中以输新鲜血或血浆为重要,一般每日输入100200 ml。新鲜血或血浆可提供凝血酶原、等凝血因子,防止出血,同时有助于防治感染。慢性HE 时,肝脏功能相对地较稳定,可酌
13、情输注鲜血、血浆或白蛋白,但并非绝对必要。,加强基础治疗,提高抵抗力及免疫调控基础治疗包括基础护理与生命体征的监护,氧气的供给及能量的补充。必要时可给予胸腺肽调节免疫有一定疗效。,清洁肠道 人体肠道中的氨50%左右产生于结肠细菌,因此清理肠道是快速而有效的降氨方法。为防止胃内积血进入肠道,可应用三腔管或胃管定期抽吸。清除肠内积食、积血或其他含氮物质,可用生理盐水(500700 ml)或弱酸性溶液(加适量0.25%1%乙酸或10%食醋代替)清洁灌肠;或口服、鼻饲25%50%硫酸镁3060 ml,或服用甘露醇、山梨醇、大黄等导泻,保持大便通畅,每日以排便23 次为宜,可以减少氨、胺、SCFA(短链
14、脂肪酸)等的形成和吸收。,（6）降低肠腔内PH值,乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物。30-60g/日,分3次口服。乳梨醇是另一种合成的双糖。30-40g/日,分3次口服。,麦芽糖,蔗 糖,乳 糖,乳果糖,单 糖,吸收,结 肠,很少到达结肠,无明显吸收到达结肠,（7）抑制肠道菌群应用一些不吸收的抗菌药物,抑制肠内细菌,可以减少氨及毒性产物的形成,是治疗HE 的重要措施之一。常用抗菌药物如:新霉素、甲硝唑、利福昔明、氟喹诺酮类等药物。,肠菌尿素酶肠菌脱氨酶,新霉素,氨,含,氮,物,质,3促进有毒物质的代谢清除,谷氨酸盐,疗效欠肯定。精氨酸 此药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。L-鸟氨酸-L-天门
15、冬氨酸盐（瑞苷、雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状。,（1）BZ受体拮抗剂：氟马西尼,（2）多巴胺受体促效剂：溴隐亭,（3）左旋多巴,4.基于神经递质学说的治疗,支链氨基酸注射液支链氨基酸口服液,5基于氨基酸失衡学说的治疗,6其他对症治疗,（1）保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。（2）保护呼吸道通畅深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。（3）防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。,7人工肝与肝移植,(1)人工肝:主要用来治疗急性肝功能衰竭提供临时的替代肝脏器官治疗。及慢性肝功能衰竭待肝移植期间的替代治疗。(2)肝移植:治疗终末期肝病的一种有效手段。,预后(prognosis),诱因容易清除预后好。肝功能差预后差。,预防(precaution),积极防治肝病。避免一切诱发肝性脑病的因素。及时发现，及时治疗。,
