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1、程 谦大连医科大学附属二院 肾内科,透析血管通路指南解读,前 言,1997年美国透析质量控制临床实践指南（DOQI）中，有关血管通路的指南分为六个部分共有指南38条 2006年在此基础上又作了补充和修订，提出“Fistula First Breakthrough Initiative(FFBI)”“自体血管内瘘第一”的观点自体血管内瘘的建立应达到50%，至少应为40%到2009年自体血管内瘘的比例应达到65%,3,DOPPS(1996-2000),DOPPS(2002-2003),DOPPS(2005-2007),各类型血管通路比例,2006年血管通路实践指南分为三大部分,临床实践指南(CPG
2、)；临床实践的建议(CPR)；通路研究建议,制作永久血液透析通路的患者准备血管通路的选择与制作 自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒导管的使用血管通路失功的检查、监测和诊断性试验 自体内瘘并发症的处理移植内瘘并发症的处理留置导管和皮下埋置盒并发症的防治临床结果的目标,临床实践指南部分-CPG,6,对血管通路研究的方向、研究方法、观察指标以及质量控制等作了指导,通路研究建议部分,临床实践的建议部分-CPR,相对于上述八个CPG中的 一，一的7项建议,1、准备建立血管通路2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术的准备、及成熟时间3、血管通路的监测及维护4、血管通路的并发症及其处理5、
3、血管通路标准,内 容,每一个透析中心都应有自己的血管通路小組。适合作为血管通路的手臂静脉应妥善保存，当GFR小于30 ml/min/1.73 m2(CKD 4期)，就应准备建立血管通路。若是病人的肾功能恶化很快，或是糖尿病人，或是有严重周边血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的准备内瘘应在开始血透前6个月预先安排最适合保留用来做自体动静脉内瘘静脉是头静脉(cephalic vein)。如果要抽血打针，应打在手背上。,准备建立血管通路,上肢表浅静脉,头静脉cephalic vein贵要静脉basilic vein,10,1、准备建立血管通路2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术的准备、及成熟时
4、间3、血管通路的监测及维护4、血管通路的并发症及其处理5、血管通路标准,内 容,血管通路的种类,自体动静脉内瘘:Native arteriovenous fistula(AVF)人工血管:Arteriovenous graft(AVG)聚四氟乙烯(四氟乙烯的聚合物):Polytetrafluoroethylene(PTFE,Gortex)聚亚氨脂:Polyurethane(Vectra)Bovine graft,cadaveric human vein graft血液透析导管:Hemodialysis cathetersCuffed(袖套)tunneled cathetersNon-cuffe
5、d,non-tunneled catheters,Quinton-Scribner shunt-1960,动静脉外瘘,动静脉内瘘,Cimino-Brescia-1966,14,AV fistula:动静脉内瘘,AV fistula 的种类,Radiocephalic fistula near the wristBrachiocephalic fistula near the antecubital fossaTransposed brachiobasilic fistula near the antecubital fossa,动静脉人工血管,PTFE血管移植-1973,AV graft:ch
6、est wall,AV graft:necklace,AV graft:thigh,21,AV graft:动静脉人工血管,Temporary non-cuffed catheter-1980,Cuffed catheter:带袖套的导管-1990,25,26,Dialock,Dialock in situ,Lifesite port:VascA,中心静脉插管,超声引导下颈内静脉穿刺,长期血管通路的选择,AV fistula(自体动静脉瘘管)AV graft(人工血管)Cuffed tunneled catheter(带袖套的导管)最理想的血管通路是自体动静脉瘘管(native AV fist
7、ula)，因为它有最少的并发症及最长的通畅率。其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才将导管做为长期血液透析的血管通路。,AVF,AVG与catheter的比较,AVF与AVG 的存活率比较,Fistula and graft survival in incident patients who started HD with a permanent vascular access(VA)in DOPPS I.Adjusted for differences in age,gender,diabetes,and peripheral vascular disease.*In Japan,ther
8、e were only a small number(n=88)of incident patients for analysis.CJASN 2006;1:246-55.,血管通路的通畅率比较,带袖套及无袖套导管的存活率比较,血管通路的优先选择順序,Distal radiocephalic fistulaProximal brachiocephalic fistulaProximal transposed brachiobasilic fistulaUpper extremity graftThigh graftUnusual grafts:necklace,unilateral chest
9、 wall,血管通路的放置时机,为了要在开始透析时即有功能良好的透析通路，即早手术是绝对必要的。不同的透析通路有不同的成熟时间自体动静脉瘘管应在开始血液透析前3-6个月就要准备好。人工血管则在血液透析前3-6周就要准备好。血液透析导管随时可以放置，不需提前准备。腹膜透析导管则要在腹膜透析前2周准备好。,Japanese guideline 2006,当内生肌酐清除率（Ccr）10-20 mL/min或血清肌酐达 6-8 mg/dL时，就应该考虑做血液透析的血管通路。糖尿病人因为容易发生水肿，血管通路的建立可能在血清肌酐 4-6 mg/dL时就要考虑了。,带袖套的静脉导管的使用,暂时性的血管通路
10、如果要放置3周以上时，有袖套的静脉导管应是首选。最恰当的放置导管的位置是右侧的颈内静脉。其它可放的位置还有：右侧颈外静脉，左侧颈内及颈外静脉，锁骨下静脉，股静脉，及下腔静脉。除非万不得已，否则锁骨下静脉不要使用，因为它最容易导致中心静脉狭窄(central vein stenosis)。如果有可能的话，导管不要与成熟中的瘘管放在同一侧。导管放置完成，要照张X光片确定导管的位置。,DOQI 2006,无袖套中心静脉导管,无袖套导管只可以使用于住院病人，且时间不得超过一周。若一周后仍需血液透析且无可用的自体动静脉瘘管或人工血管，则应更换为带袖套的导管。放置于颈内静脉的无袖套导管，时间若过一周，则感
11、染率大幅增加。放置于股静脉的无袖套导管，长度至少要19公分以达下腔静脉，才可提供 300 ml/min的血流量。只可用于卧床病人，且不可超过五天。,DOQI 2006,手术前的评估,血管通路手术前，上肢的动脉及静脉应做好临床评估及非侵入性的超声检查。临床评估：上肢远端的动脉搏动及压力，前臂及上臂的表浅静脉的直径及路径。手术前使用超声检查上肢的血管，可以增加自体动静脉瘘管手术的成功率及长期预后。从现有资料来看，成功建立桡动脉-头静脉瘘管的血管直径是 2.0 mm。(EBPG 2007)以前曾放置过中心静脉导管者，应做中心静脉影像评估。,血管通路的成熟(maturation),Fistula ha
12、nd-arm exercise,血管通路的成熟(maturation),时间：不得少于 2周，4周以上比较理想瘘管血流：600 ml/min(500 ml/min)瘘管直径：5 mm(4 mm)Distance from skin 600 ml/min,diameter 6 mm,no more than 6 mm deep,DOQI 2006,45,45,1、准备建立血管通路2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术的准备、及成熟时间3、血管通路的监测及维护4、血管通路的并发症及其处理5、血管通路标准,内 容,血管通路的维护,维持血管通路畅通的代价是很高的。在美国每一年的血液透析的费用有14-
13、17%是花在这上面。曾有人估计所有血液透析病人的住院，有16-23%与血管通路的并发症有关。血管通路最常见与最重要的问题是狭窄与血栓(stenosis and thrombosis),AVF/AVG stenosis:血管狭窄,血管通路的栓塞,血管通路最常见的并发症是血管栓塞(thrombosis)，80-85%的血管通路问题起因为血管栓塞。而造成血管栓塞最重要的因素是静脉狭窄(venous stenosis)。其它造成血管栓塞的原因还包括：血压下降，动脉狭窄，止血压迫太久，红细胞容积过高，血液容量不足，高凝血状态，或血管通路感染。急性栓塞的治疗黃金期为48小时。,AVF:血管狭窄的好发部位,
14、AVG:血管狭窄的好发部位,4-29%arterial anastomosis,2%midgraft,47%venous anastomosis,11%1cm to v anastomosis,19%peripheral basilic,8%central basilic,2%axillary,6%subclavian,血管狭窄的致病机制,血管通路的狭窄源于內皮细胞的损害(endothelial cell injury)，这会造成內皮细胞上的附著分子(adhesion molecules)向上提升。白细胞会因为附著分子的影响而附著在受损且活化的內皮细胞上，释放出趋化性的(chemotactic
15、)及促使细胞分裂的因子(mitogenic factors)，这二者会促使血管的平滑肌细胞分裂及增生。,血管狭窄的致病机制,血液涡流所造成的剪力(shear stress)与血管接合处的弹性性不匹配(mismatch in elastic properties)则近一步造成血管的肌內膜增殖(myointimal proliferation)和肌肉增生(fibromuscular hyperplasia)。活化的血小板及炎性细胞也会分泌一些氧化物及其它的毒物，而直接损害血管壁。最后，血管壁的內膜及平滑肌增生而形成血管的狭窄。,Venous stenosis:静脉狭窄,血管通路的监测,血流量(ac
16、cess blood flow rate)及静脉压(venous pressure)体格检查：手臂持续肿胀，出现侧肢循环，针孔不易止血，血管通路的脉搏(pulse)或震颤(thrill)改变，透析器凝集(clot)，血管穿刺困难不明原因的透析量(URR,Kt/V)下降血管通路的再循环(recirculation)测量超生检查(Doppler ultrasound),血管通路的监測,目的：及早检测血管狭窄血管通路的监测是例行血液透析治疗及质量改进(QA/CQI)的一部分。,血管通路的监测,AV fistulae4.3.1 理想的方法:直接的血流量测量症状检查超声检查4.3.2 可接受的方法:再循
17、环率（非尿毒法）静态静脉压,AV grafts4.2.1 理想的方法:血管通路的血流量静态静脉压超声检查4.2.2 可接受的方法:物理检查4.2.3 不可接受的方法:未标准化的动态静脉压,DOQI 2006,血管通路的血流量测量 flow rate,每一个月都应测量一次血流量。EBPG則建议AVG每个月测量一次，而AVF每三个月测量一次。测量应该在血液透析的前一个半小时內完成。每一次检查要测量三次，取其平均值当做改次测量的血流量。血流量不足时，表示血管通路有狭窄，应该做血管造影检查。如果发现有狭窄，则予以治疗。,血流量多少是为不足?,EBPG 2007AV fistula:血流量小于 300
18、ml/minAV graft:血流量小于 600 ml/minAV graft:血流量每个月下降 20%以上DOQI 2006AV fistula:血流量小于 400-500 ml/minAV graft:血流量小于 600 ml/minAV graft:血流量 4个月內下降 25%Canadian guideline 2006:AV fistula:血流量小于 500 ml/min或下降 20%AV graft:血流量小于 650 ml/min或下降 20%,静态静脉压的测量,每一到二周测量一次,静态静脉压,先校正静脉壶及动脉壶的压力(P0)测量压差(Poffset:offset press
19、ure)，测量方法有二：直接测量法：测量手臂上的静脉(动脉)穿刺针与静脉(动脉)壶血液上缘之间的垂直距离(H:单位 cm)Poffset=0.76H mmHg公式测量法：测量座位手臂与静脉壶之间的垂直距离(:单位 cm)Poffset=3.6+0.35 mmHg.,DOQI guidelines 2006,静态静脉压,关闭血流泵，在透析器与静脉壶之间夹闭。血流停止后30秒，测量动脉及静脉段的血管內压力(IAP:intra-access pressure)。测量平均动脉压(MAP)计算标准化(normalized)的动脉段及静脉段的血管內压力(PIA)Normalized arterial PI
20、A=(arterial IAP+arterial Poffset-arterial P0)/MAPNormalized venous PIA=(venous IAP+venous Poffset-venous P0)/MAP,DOQI guidelines 2006,静态静脉压,DOQI guidelines 2006,动态静脉压测量:方法,血管通路建立后第一次使用就要测量，作为基础值使用15号穿刺针，确定静脉端的针头位置在血管中央，不可贴着血管壁。每一次血液透析的前2-5分钟，将血液流速设定在 200 ml/min，测量静脉压。连续三次血液透析的静脉压超过基础值，为有意义的升高。要在同型的机
21、器及相同的设定下才能比较。,动态静脉压测量:分析,不同的血液透析机器有不同的压力测量法与管路种类及长度，还有针的大小，都会影响动态静脉压。每个透析室都要根根据自己的机器，不同大小的穿刺针，管路，來设定动态静脉压的阈值。要连续三次的测量值超过阈值，要排除针头位置所造成的误差。静脉压的上升趋势比单一次测量更有意义。静脉压上升或超过阈值时，要做血管造影。,Recirculation:再循环,Recirculation:再循环,血液再循环指血液经过透析器后，经过静脉端管路回到静脉。理论上这些血液应全部流回静脉，但是，部分血液却从血管通路再被动脉端抽出到透析器去，而不断地在这段中再循环。产生再循环的原因
22、有：静脉端狭窄导致静脉回流受阻。动脉血流量不足，于是静脉端的血液被动脉端的抽出去而产生再循环。动静脉穿刺处过近，或接错方向。,Recirculation:再循环,再循环的测量应使用非尿素稀释法(non-urea-based dilutional method)或是二针尿素法(two-needle urea-based method)。再循环率过高时，首先考虑血管通路动静脉端穿刺的二針距离是否过近。如果不是，则考虑静脉端有狭窄，要做血管造影來确定。再循环率过高?尿素法10%，非尿素法5%,再循环的测量(尿素法),血液透析开始30分钟后，关闭超滤，进行测量。先抽动脉端(A)及静脉端(V)的血液。然
23、后将血液流速降到 120 ml/min在10-30秒之间，关闭血泵，在动脉端与透析器之间夹住。从动脉端抽血，代表血液(S)。放开夹子，恢复血液透析。测量三组血液(A,V,S)的BUN值。,AVF的物理检查,视诊(inspection)：触诊(palpation)：听诊(auscultation)：脉搏增强试验(pulse augmentation test)：在AVF的动静脉吻合处近端数厘米处，用手指按压AVF使得血流完全停止，正常的反应是手指按压处前端的脉搏会增强；若沒增强则表示前端有狭窄。抬臂试验(arm elevation test)：将有AVF的手臂举起，正常的AVF会呈现塌陷状态；若
24、AVF仍维持饱满状态，则表示静脉回流受阻。,AVF的物理检查的准确性,研究指出，物理检查与血管造影的一致性非常高。,Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1191-4.,血管通路狭窄的诊断,任何体检、血流量测量、或是静脉压测量有持续性或进行性的异常时，一定要尽快做影像的检查。血管造影是最适当的影像检查。若有必要，外科手术检查也可考虑。血管造影若发现有狭窄的病灶，就应同时做血管扩张术治疗。如果要完整的检测动脉段及静脉段落，核磁扫描的血管造影(MR angiography)也可考虑。定期的血管通路监测及早期介入，可以减少血管栓塞及其并发症和住院率。,血管通路狭窄的治疗,任何有意
25、义的血管狭窄，首先使用经皮血管扩张术(percutaneous angioplasty)来治疗。如果效果不好，则考虑放血管支架(stent)或是外科手术(surgical revision)治疗。,Venous stenosis:angiodysplasia,Venous stenosis:angiodysplasia,血管通路急性栓塞的治疗,不论是自体动静脉内瘘或是人工血管发生急性栓塞时，一定要马上治疗。急性栓塞的治疗黃金期为48小时。血管通路的急性血栓可用药物机械法(pharmacomechanical)、机械血栓溶解法(mechanical thrombolysis)或是外科血栓切除法(
26、surgical thrombectomy)來治疗。不论使用何种方法去除血栓，之后一定要尽快做血管造影，找到狭窄(residual stenosis)的地方，并做血管扩张术矫正。,Venous stenosis:angiodysplasia,血管通路狭窄与栓塞的预防,Antiplatelet agents:抗血小板制剂Dipyridamole and/or aspirin:no effect to AVGAspirin plus clopidogrel:no effect to AVGSystemic anticoagulation:抗凝剂Warfarin:no effect to AVGAn
27、tiphospholipid antibody syndrome:抗磷脂抗体Fish oil:鱼油4000 mg/day improves AVG patency rateEndovascular radiation and gene therapy,78,78,78,1、准备建立血管通路2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术的准备、及成熟时间3、血管通路的监测及维护4、血管通路的并发症及其处理5、血管通路标准,内 容,AVF/AVG 的并发症,Infection:感染Distal ischemia:远端缺血High cardiac output heart failure:心脏衰竭Veno
28、us hypertension:远端静脉回流受阻Aneurysm and pseudoaneurysm formation:血管瘤及假性血管瘤Median nerve injury:正中神经伤害,血管穿刺前的皮肤准备,在皮肤准备消毒之前就要找好穿刺的位置。用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮肤。用下列溶液消毒皮肤：2%chlorhexidine/70%alcohol 或70%alcohol 及/或10%povidone iodine。2%chlorhexidine/70%alcohol 的杀菌作用快（30秒）且持久（达48小时）。来回擦30秒，自然干燥后可穿刺。酒精的杀菌时间很短，擦过一分钟內
29、就必需穿刺。Povidone iodine 则必需等2-3分钟才有完整的杀菌功效，所以必需等到完全干燥后才可穿刺。血管穿刺时，透析工作人员一定要戴手套。每换一个新病人，都要换一付新手套。,AVF/AVG 感染的治疗,自体动静脉内瘘的感染是比较少见的，要使用抗生素治疗至少2周。若有感染性或败血性血栓，则要手术切除。人工血管的感染要使用抗生素静脉注射2周，之后再口服抗生素2周。若有菌血症、感染性血栓或脓肿、或是严重感染，则要手术切除人工血管。新放置的人工血管，在一个月之內发生感染，不论是局部或是广泛性的，都要切除人工血管。,远端缺血:distal ischemia,Vascular steal p
30、henomenon:窃血现象,导管功能不良,导管功能不良指得是无法达到血液透析时所要求的血流量，以致于透析量下降或是要增加血液透析的时间才能避免透析量不足。DOQI工作小组认为血流量要 300 ml/min才能称做足够。管腔內有血栓或是管腔外有纤维鞘(fibrin sheath)包住是导管功能不良的主因。为了避免影响血液透析，每一个血液透析中心碰到导管功能不良时应立即使用导管內血栓溶解剂(intraluminal urokinase)治疗。,DOQIs protocols for urokinase,先抽空导管内残存的肝素用1ml注射器将尿激酶(urokinase,5000 u/mL)1mL缓
31、慢地注入堵塞的导管内。用生理盐水将导管的余下容量充满。例如，1.3mL的导管容量，打入上述的 1mL的尿激酶后，再打入生理盐水 0.3mL。每10分鐘打入生理盐水 0.3mL，共打二次，将有活性的尿激酶推向导管前端。30分钟后，抽空导管。有需要重复上述过程一次。,Urokinase protocol,尿激酶可以溶解管腔内血栓的成功率是70-90%尿激酶最大的优点是功效佳及低侵入性，所以，应该当作导管功能不良时的第一选择。,tPA:tissue plasminogen activator,Tissue plasminogen activator(tPA)已证明比尿激酶更有效。研究指出，將1-2
32、mg的 tPA注入栓塞的导管中，可达到83-98%的短期成功率。tPA 进入血栓中与fibrin结合，將plasminogen 转换为 plasmin。Plasmin 可将血栓及纤维溶解掉。,当urokinase/tPA 失败时,经过导丝更换一条新的导管，并使用球囊破坏纤维鞘使用圈套(snare,lasso wire)将纤维鞘(fibrin sheath)剥离经导管注射尿激酶(urokinase infusion 20,000 units/lumen/hour)6小时血栓切除术使用套圈将位置不良的导管调整位置用刷子刷(brush),导管功能不良的预防,使用低剂量的抗凝剂 coumadin:无效
33、使用抗血小板药物:无效定期预防性的使用血栓溶解剂（尿激酶或 tPA）当做导管 lock solution?,Cuffed catheter 感染的预防,只有经过训练的血液透析工作人员才得操作导管及换药。每一次血液透析治疗时，都要检查导管出口处是否有感染的迹象。每一次血液透析治疗时，应该給导管出口处换药。每次透析后，导管出口处周围先用chlorhexidine或povidone iodine solution消毒过，再用povidone iodine药膏或是mupirocin药膏涂抹在出口处上，覆以干纱布。也可用管腔内抗生素(antibiotic lock)。操作导管连接接或分开的步骤时，病人及
34、工作人员必需要戴口罩或面罩。工作人员一定要戴手套。,Cuffed catheter 出口处感染的治疗,导管出口处感染(局部红肿、结痂、渗出，无全身性症状，无菌血症等)的治疗:使用局部性的抗生素药膏，加强伤口的照顾，一般不需要拔除导管。如果合并隧道(tunnel)感染，则需使用全身性静脉注射抗生素对抗葡萄球菌及链球菌。若抗生素治疗失败，则需拔除导管。,Cuffed catheter 合并菌血症的治疗,导管引发的菌血症要立即使用全身性静脉注射抗生素，要含金葡萄球菌及G菌。vancomycin+(ceftazidime or gentamycin)若36小时之内病症没有改善，或是病人的感染不稳定，则
35、立刻移除导管。稳定且症状改善的病人，若没有合并导管出口及隧道感染的话，可在静脉注射抗生素治疗至少三周后，用导丝更换导管。抗生素治疗中及导管更换后，还要再做血液细菌培养，以确定细菌已被根除。,Cuffed catheter 合并菌血症的治疗,新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治疗结束、血液培养隐性至少48小时以上，才可以安放。为什么合并菌血症时必需移拔除导管?仅用全身性的抗生素治疗，只能根除不到25%的导管合并的菌血症。大多数的感染(75%)会在抗生素停止使用后，很快就复发。,“Antibiotic lock”technique,Note:1vancomycin,5 mg/ml;2genta
36、micin,4 mg/ml;3cefazolin,10 mg/ml;4heparin,10,000 units/ml.The final drug concentrations in the antibiotics lock solutions were:vancomycin,2.5 mg/ml,gentamicin,1 mg/ml,cefazolin,5 mg/ml,and heparin,2500 units/ml.,Kidney Int 2005;67:2508-19.,“Antibiotic lock”成功率,使用静脉注射加上“antibiotic lock”可以成功地控制菌血症及保留
37、导管的机率是三分之二。Gram negative organisms:87-100%Staphylococcus epidermidis:75-84%Staphylococcus aureus:40-55%,95,95,95,95,1、准备建立血管通路2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术的准备、及成熟时间3、血管通路的监测及维护4、血管通路的并发症及其处理5、血管通路标准,内 容,血管通路维护的质量标准,每个血液透析中心都应监测下列事项并建立资料库以作为质量改进的方案长期血管通路的比例AVF 65%Tunneled cuffed catheter 10%血管通路手术的原发性失败率 15%i
38、n forearm straight grafts 10%in forearm loop grafts 5%in upper arm grafts 5%in tunneled cuffed catheter,血管通路维护的质量标准,AVF complicationsAVF thrombosis 0.25 episodes/patient-yearAVF infection 0.01 episodes/patient-yearAVG complicationsAVG thrombosis 0.5 episodes/patient-yearAVG infection 0.1 episodes/pa
39、tient-yearTunneled cuffed catheter complicationsTCC related infection 10%at 3 months,TCC related infection 50%at 1 year,AVF/AVG patency rate,AVF:AVF patency 3.0 yearsAVF patency after PTA at 6 months:50%AVF patency after surgery at 1 year:50%AVG:AVG patency 2.0 yearsAVG patency after PTG at 6 months:50%AVG patency after surgery at 1 year:50%AVG patency after percutaneous thrombectomy at 3 months:40%AVG patency after surgical thrombectomy at 6 months:50%,at 1 year:40%,
