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1、血液灌流在中毒救治中的应用,急诊科,血液净化定义,把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化,定义,常用血液净化方法,常用的血液净化方法,1,2,3,4,血液透析（HD）,血液滤过（HF）,血液灌流/血液吸附（HP/HA）,血浆置换（PE）,中毒常用血液净化,中毒领域常用的血液净化模式,HD:扩散原理，通过一层半透膜将小分量（500-1200D）和蛋白结合率低，高水溶性物质去掉。,临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）
2、。,血液透析（HD）,中毒领域常用的血液净化模式,血液滤过模仿肾小球滤过和肾小管重吸收，将血液引流入通透性好的滤过器，在跨膜压作用下4-5h内均匀滤出水和溶质20-25L,并通过输液装置同步输入相应量的与血清相仿的置换液。清除分子量小于30KD-50KD的中小分子。,临床应用较少，曾报道应用于铁、铅、汞中毒。应用,血液滤过（HF）,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高、分布容积小的物质（1L/kg），包括抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物。一氧化碳中严重高压氧治疗差。,将患者血液引流入血浆分离器，把血浆分离出并弃去，借以清除血液循环中血浆蛋白结合的药物、
3、毒物，然后加入正常血浆或含蛋白置换液，随血液分离出的有形成分一起输回体内的过程。,血浆置换（PE）,中毒领域常用的血液净化模式,清除范围中大分子脂溶性物质、与蛋白结合的毒素,健帆灌流器,血浆灌流（HP）,血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。,血液灌流适应证,3.1 适应证（卫生部2010血液净化标准 操作规程）1、肾脏和风湿免疫系统疾病系统性红
4、斑狼疮和狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、Wegener 肉芽肿、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、溶血性尿毒症综合征、免疫性肝病、脂蛋白肾病、冷球蛋白血症、类风湿性关节炎、单克隆丙种球蛋白血症、抗磷脂抗体综合征等。2、神经系统疾病重症肌无力、Guillain-Barr综合征等。,血液灌流适应证,3、血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血友病等。4、血脂代谢紊乱严重的家族性高胆固醇血症、高三酰甘油血症等。5、肝衰竭重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症患者等。6、器官移植排斥肾移植和肝移植排斥反应、群体反应抗体（PRA）升高、移植后超敏反应等。,血液灌流适应证,7、重症
5、药物或毒物的中毒化学药物或毒物、生物毒素，对于高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物，可选择血浆灌注吸附，或与血液透析联合治疗效果更佳。8、其它疾病扩张性心肌病、2 微球蛋白相关淀粉样变、银屑病、甲状腺机能亢进等。,血液灌流治疗药物中毒,解除药物和毒物中毒是HP在临床上的主要用途，对一些昏迷而无特效解毒剂的中毒患者一般内科治疗难以奏效，血液透析仅适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆等其他成分结合的毒物或药物。对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合的药物和毒物的清除，以HP疗效为佳，尤其是以镇静、安定类药物和毒物中毒引起的昏迷。,（一）药物或毒素中毒1药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已
6、达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害或无针对的解毒药物。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。（甲醇、乙二醇、百草枯）2HP对药物清除谱及清除效果,表 HP清除的药物或毒物,表 HP与HD对某些药物清除率比较,续表 HP与HD对某些药物清除率比较,HP230血液灌流器,HP禁忌征,无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1、对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史。2、严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭，严重白细胞减少。3、非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑
7、疝。4、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。,3HD与HP选择：上表已涉及原则：（1）HD与HP效果相似者选HD；（2）醇类、锂及水杨酸中毒选HD（HDHP）；（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；毒鼠强中毒首先HP。（4）有低温状态下选HD+HP；,4HP治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；,HP治疗药物中毒之非适应症,1.毒物作用迅速/代谢清除率HP清除率2.HP效果HD效果3.药物产生酸中毒且能被HD
8、清除4.药物分布容积极大，或不可逆5.药物无严重毒性,（二）HP其他临床治疗,1尿毒症：HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=610hHD；HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；（HA130血液灌流器）,2、结缔组织病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、强直性脊柱炎、系统性硬皮病、干燥综合征等；皮肤病：如银屑病（牛皮癣）、天疱疮、重症痤疮、重症药疹等；各种血管炎，如过敏性紫癜、荨麻疹性血管炎等。（HA280血液灌流器）,3.由感染或非感染因素引起的机体免疫失衡，各种炎性介质的过度释放导致的各种危重症，如急性坏死性胰腺炎、全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症（Sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）、重度烧伤等，为一大类常见疑难疾病，其病因复杂多样，发病率和死亡率高，一直是临床工作的重点和难点。(HA330血液灌流器),4.肝性脑病、肝功能衰竭：肝功能衰竭时血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；凝血障碍时HP治疗应注。（HA330-血液灌流器）,谢谢,
