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1、脓毒症2008 2012 讨论,脓毒症 Sepsis：对感染的全身性反应感染+SIRS（项）严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。需要血管活性药维持血压,Bore RC,etal Chest,1992,101:1644-55,全身炎症反应综合征(SIRS)(systemic inflammatory response syndrome),符合2个或2个以上下面的条件：1、T 38C or 90 beats/min3、RR20 breat
2、hs/min or PaCO212000/L or 10%immature forms,Bore RC,etal Chest,1992,101:1644-55,SSC现状,2002年欧美学者组织的跨国、多中心、前瞻性研究10月发起“Surving Sepsis Campaign”目标希望5年内使病死率降低25%,SSC现状,2004年和2008年两次指南,10年后严重脓毒症的病死率仍然在30%70,Sepsis 的诊断标准,Sepsis 的诊断标准 1,Severe Sepsis 2,2012 2008,脓毒症 Sepsis：对感染的全身性反应感染+SIRS（项）SIRS:1、T 38C or
3、 90 beats/min3、RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature forms,2012 2008,脓毒症 Sepsis：对感染的全身性反应感染+SIRS（项）SIRS:1、T 38C or 90 beats/min3、RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature forms,2012 2008,血流动力学参数 收缩压 40 mmHg,或按年龄 下降 2 个 SD器官功能障碍参数 低氧血症(PaO2/FiO2 2 h)急性肾损伤 6h 肌酐增加0.5mg/dl或44.2 mol/L 凝血
4、异常(INR1.5 或 aPTT60 s)肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少(血小板计数 4 mg/dL 或 70 mol/L)组织灌流不足参数 高乳酸血症(1 mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,脓毒症 Sepsis：对感染的全身性反应感染+SIRS（项）严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。需要血管活性药维持血压,2012 2008,脓毒症 Sepsis：对感染的全身性反应感染+SIRS（项）严重脓毒症(Severe S
5、epsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。需要血管活性药维持血压,治疗,抗感染致病原时间药物选择B/T,维持灌注心输出量 容量 心脏外周血管阻力氧,抗感染,致病原时间药物选择B/T,有样必采 G/GM 血培养 45 min感染源祛除 12h充分引流 损伤小血管内装置（UG!）抗生素前（会诊意见不要遗漏！）,抗感染,致病原时间药物选择B/T,1小时内 静脉（斯沃 威凡片）经验性联合的方案，尽可能35d 后单药一般疗程710d 金葡 粒少 真菌 病毒PCT,抗感染,致病原
6、时间药物选择B/T,1小时内 静脉（斯沃 威凡片）经验性联合的方案，尽可能35d 后单药一般疗程710d 金葡 粒少 真菌 病毒PCT,致病原时间药物选择B/T,起始充分 重锤猛击联合的条件 粒少 多重耐药 难治的铜绿（呼衰 or 休克）广-内酰胺、氨基糖甙、喹诺酮肺炎链球菌（休克）-内酰胺+大环内酯类,抗感染,致病原时间药物选择B/T,成年人不推荐 免疫性球蛋白T?,如何选药-覆盖哪些细菌2012 Sepsis Guideline,经验性抗菌治疗的选择取决因素药物的耐受性之前抗生素用药史(3月内)基础疾病临床症状社区或院内获得性感染致病原敏感性证实患者既往有致病菌定植或感染,R.P.Dell
7、inger Intensive Care Med(2013)39:165228.,初始经验性抗生素治疗区域化原则与方案更新,Local susceptibility and epidemiology 医院获得性感染的主要致病菌可能会有不同不同地区;同一地区的不同医院;同一医院的不同部门2013 Sepsis Guideline严重脓毒症或脓毒症休克患者的治疗选择不容有失,初始抗菌药物治疗应选择足以涵盖所有可能的病原体的广谱抗生素应遵循当地细菌病原体流行趋势和药敏数据指导抗生素的选择,Kollef MH.Hospital-acquired pneumonia and de-escalation
8、of antimicrobial treatment.Critical Care Medicine,2001;29(7):1473-75,容易发生 MDR 的细菌,非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属,产 ESBLs 菌 肺炎克雷伯菌大肠埃希菌,MRSA,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of AmericaAm J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416.,中国 ICU 感染病原菌及耐药现状 2011 年度 Mohnarin 报告 ICU 监测,%,前 5 名致病菌1.鲍曼不动杆菌2.铜绿
9、假单胞菌3.肺炎克雷伯菌4.金黄色葡萄球菌5.大肠埃希菌,肖永红等.中华医院感染学杂志,2012;22(24):5472-5476.,ESBL 的检出率,国外 ESBL 发生率 10-20%以肺炎克雷伯菌为主2006-2007 年度全国 Mohnarin大肠埃希菌 35%肺炎克雷伯菌 25%2004 年全国 NPRS 数据大肠埃希菌 53.0%肺炎克雷伯菌 43.9%,产 ESBLs 大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌北京地坛医院 2009-2011 年,2011 年 ICU 产 ESBLs 大肠埃希菌达 70%;肺炎克雷伯 7.7%.首都医科大学附属北京地坛医院 ICU,2012,Tumbarello
10、 et al,Antimicrob Agents Chemother 51:1987-94,2007;Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333,产 ESBLs 肠杆菌初始经验治疗,维持灌注,心输出量 容量 心脏外周血管阻力氧,目标 EGDT实施办法快速补液/何时停止快速补液？剂量液体种类容量负荷和死亡率，CRRT监测 PICCO,A 初始复苏,推荐量化的复苏流程(即 EGDT),一旦发现低灌注后,应尽快启动复苏流程,不应延迟至入住 ICU 才启动组织低灌注定义为初始液体冲击后持续低血压或血乳酸浓度 4 mmol/L1.初始 6 h 内复苏目标 a)CVP 812
11、mm Hg b)MAP 65 mm Hg c)尿量 0.5 mL/kg/h d)ScvO270%或 SmvO265%(1C)2.建议以乳酸正常化为复苏目标（停止快速补液的时机）乳酸水平升高是组织低灌注的时机标志物(2C),1.低血压或血乳酸4 mmol/L,应立即开始复苏,不应延迟至入住 ICU(1C)初始 6 h 复苏目标 a)CVP:8-12 mmHg(*机械通气时或以前有心室顺应性降低者,CVP 应达更高的目标 12-15 mmHg)b)MAP65 mmHg c)尿量0.5 ml/kg/h d)ScvO270%或 SmvO265%2.CVP 已达到目标,但 ScvO2 仍不能达 70%或
12、者 SmvO2 仍旧不能达 65%继续补液 输注浓缩红细胞使 Hct30%和/或 输注多巴酚丁胺(最大量为 20 g/kgmin)(2C),2012,2008(A),Early Goal-Directed Therapy,EGDT,G 严重脓毒症的液体疗法,1.推荐选用晶体液进行初始复苏(1A)2.不推荐用羟乙基淀粉(HES)液体复苏,(1B)3.需要大量晶体液时,可应用白蛋白作为复苏液(2C)（30 g/l 也需要用！）4.疑有低血容量组织低灌注的患者,初始液体冲击晶体液只少应达到 30 ml/kg;部分患者可能需要更快的给药速度和更多的液体量(1C)5.应用液体冲击法,只要血流动力学改善,
13、基于动态(如脉压变化,心搏量变异)或静态(如动脉压,心率)参数,即可继续补液(UG),1.推荐应用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏,目前尚无证据支持某种液体优于其他液体(1 B)2.液体复苏的初始目标是 CVP 至少达到 8 mmHg(机械通气患者需达到 12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)3a.推荐采用液体冲击法,只要血流动力学(例如动脉压,心率,尿量)继续改善就持续补液(1 D)3b.疑有低血容量患者的液体冲击,以 30 分钟至少 1000 ml 晶体液或 300-500 ml 胶体液开始;组织低灌注的患者,则需给予更快的给药速度和更多的液体量(1 D)3c.当心脏
14、充盈压(CVP 或 PWP)增加而无血流动力学改善时,应大幅降低补液速率(1 D),2012,2008(E),复苏的液体疗法,明确了复苏液体的选择首选晶体液需要大量液体时,可应用白蛋白不推荐用羟乙基淀粉(HES)液体冲击试验的液体量晶体液 从 30 分钟 1000 ml 改为 30 ml/kg液体冲击治疗的血流动力学评价摒弃心脏充盈压指标(CVP)应基于脉压变化等动态指标,C3.液体疗法怎么监测？,H 血管加压药(1),1.血管加压药治疗初始以维持 MAP 达 65 mmHg 为目标(1C)2,血管加压药首选去甲肾(1B)3.当需要额外的剂量(?)维持足够的血压?时,可加肾上腺素 或替代 NE
15、(2 B)4.应用 NE 时,试图提高 MAP 或减少 NE 剂量,可加 VP 0.03 U/min(UG)1.8U/h5.不推荐将小剂量 VP 作为脓毒症所致低血压的初始单药治疗,剂量高于 0.03-0.04 U/min 的 VP 可保留为抢救性治疗(用于其他血管加压药不能达到足够的 MAP 时)(UG)6.DA 作为 NE 的替代品,仅用于高度选择性患者(如快速心律失常低风险和心动绝对或相对性过缓患者)(2 C),1.维持 MAP 65 mmHg2.血管加压药首选去甲肾(NE)或多巴胺(DA),经中心静脉导管给药(1C)3a.脓毒症休克血管加压药物中,不建议肾上腺素(EPi),去氧肾上腺素
16、(PE)或血管加压素(VP)作为初始给药(2C).应用 NE 后加用 VP 0.03 U/min,与单独应用 NE 等效3b.对 NE 或 DA 反应不良的脓毒症休克,建议 EPi 作为首选替换制剂(2B),2012,2008(F),H 血管加压药(2),7.不建议应用 PE（去氧肾上腺素）治疗脓毒症休克,下列情况除外:(a)NE 并发严重心律失常(b)已知高 CO 和持续低血压,或(c)其他药物不能维持血压(1 C)8.低剂量 DA 不能用于肾保护(1 A)9.所有需要升压药患者,如实际情况允许,应尽快置入动脉导管(UG)有创血压 picco,4.5.不推荐低剂量 DA 用于肾脏保护(1A)
17、一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,低剂量 DA 与安慰剂比较,未发现预后有明显差异.因此,现有数据部不支持单用低剂量 DA 可维持肾功能6.推荐条件允许情况下,尽快为需要血管加压药的患者置入动脉导管监测动脉压(1D)动脉导管可提供更恰当的,可重复的血压测定,2012,2008(F),血管加压药,首选药物NE,剔除了 DA二线药物EPi,VP选择性应用DA 仅用于快速心律失常低风险和心动绝对或相对性过缓患者PE 仅用于NE 并发严重心律失常;已知高 CO 和持续低血压VP,PE 用于抢救性治疗,Kellum 8(3):236-41,I 正性肌力药物,1.当存在心肌功能障碍时试用 DOB 20
18、mg/kg/min 或与 VP 联合应用(1C)心肌功能障碍表现为:(a)心脏充盈压升高和低 CO;或(b)尽管血容量和 MAP 已充足,仍有持续低灌注征象2.不宜应用增加 CI 至预定超常水平的策略,1.心脏充盈压升高,CO 降低,提示心肌功能障碍时,推荐静脉输注多巴酚丁胺(DOB)(1C)2.反对增加心脏指数(CI)至预定超常水平的策略 脓毒症液体复苏后仍有低血压的患者,CO 可降低,正常,或增高 如无 CO 监测,推荐正性肌力药与血管加压药如 NE 或 DA 联合治疗 如有 CO 监测,可单用血管加压药如 NE,使 MAP 和 CO 分别达到特定目标水平,2012,2008(G),I 正
19、性肌力药物,H.糖皮质激素,1、脓毒症休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳定，建议每日200mg氢化可的松持续静脉注射。（2C）2、不再建议用ACTH激发实验确定脓毒症休克患者是否使用氢化可的松。（2B）3、脓毒症休克患者建议用氢化可的松。（2B）建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）,H.糖皮质激素,08对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。4.如
20、果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。,12建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）.提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B）。提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B）,H.糖皮质激素,5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2
21、D)。6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。,糖皮质激素,氢化可的松降至=200mg持续静脉（泵入？）停用（不用血管活性药物时）没有休克的不用,J.血液制品使用,08推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红
22、细胞生成障碍时可用(1B)。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。5.严重脓毒症患者,当血小板计数5000/mm3(5109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm3(5-30109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应 50000/mm3(50109/L)(2D)。,12一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞HB 7.0g/L（1B）。,I.Sepsis所致ARDS的机械通气,J.镇静、镇痛与肌松,K.血糖控制,建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平180mg开始使用胰岛素，确定上限目标血糖180mg/dl，而非110mg/dl.（1A）ICU的严重sepsis患者，静脉注射胰岛素控制高血糖（1B）采取可靠的胰岛素剂量调整程序，保持血糖8.3mmol/L（2C）,L.肾替代治疗,M.应激性溃疡的预防,谢谢,
