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1、治疗中枢神经系统退行性疾病药抗帕金森病药,抗帕金森病药,帕金森病(Parkinsons disease,PD)又称震颤麻痹（paralysis agitants）是中枢神经系统锥体外系变性疾病。发病年龄多在60岁以上，随着社会老龄化，呈上升趋势。原发性（帕金森病）：病因尚未阐明。继发性（帕金森综合症）：抗精神病药、脑炎、脑动脉硬化、CO、锰中毒、利血平等所致。,主要症状：（三方面）,静止性震颤肌紧张强直和运动障碍（呈特殊面容、姿势与步态）。严重患者伴有记忆障碍、痴呆、生活不能自理，甚至卧床不起。,病因学说：,多巴胺（DA）学说（公认）支持此学说大体三方面死亡的帕金森病人黒质纹状体中多巴胺含量仅
2、是正常人的5-10%（形态学证据）给PD补充DA 或采用DA 受体激动剂使病人症状缓解和减轻，从治疗学得到肯定。采用神经毒性物质，如甲苯四氢吡啶或儿茶酚胺包括多巴胺在内的这些药物可以复制出帕金森病的动物病理模型。因此，DA学说是一个比较公认的学说。从药物的选择和经典治疗方面如何采用药物增强多巴胺的功能。兴奋性神经毒性学说（谷氨酸，天冬氨酸以及它们受体介导下中枢产生疾病）氧化应激和自由基学说（抗氧化物GSH,O2-，OH）线粒体功能障碍学说（线粒体呼吸连复合酶）,病变部位及发病机制 大脑基底神经节（80%多巴胺神经元在此部位）黑质纹状体 DA能神经元变性坏死,DA(5-HT、GABA),维持机体
3、正常运动功能,锥体外系,相互调节、动态平衡,DA Ach 锥体外系反应（帕金森病）,DA Ach 不自主运动，手足徐动症、舞蹈病,Ach(包括组胺能神经),（）,（+）,一.增强中枢DA神经功能（拟DA类 药）1.补充 DA递质（L-dopa）2.激动多巴胺受体（溴隐葶、培高力特）3.促进多巴胺释放（金刚烷胺）、多巴胺增效药（卡比多巴、苄丝肼、司来吉米）等 二.阻断中枢胆碱受体（本海索）总体目标是恢复DA能和胆碱能神经功能的平衡状态 除此以外，应用抗组胺药或补充5-HT的前体5-羟色 氨酸对本病也有帮助。,根据以上发病机制，提出PD治疗思路经典治疗思路,一、拟多巴胺药,左旋多巴（L-dopa)
4、L-dopa是酪氨酸的羟化物，是多巴胺合成的前体，,L-多巴,多巴脱羧酶(DD),多巴胺,进入机体在神经元,为什么不直接补充多巴胺呢？,体内过程,L-DOPA DA 口服后主要在小肠经主动转运系统而迅速吸收。通过門脉进入肝脏，首关效应，进入中枢量不到13%，99%在外周经脱羧转化为DA是引起不良反应的主要原因。因此，提出与外周多巴脱羧酶抑制剂合用达到增效，减少不良反应，还可减少左旋多巴的用量。,脱羧酶,生成多巴胺的转轨 被神经末梢再摄取 被MAO 或COMT代谢，这些代谢 产物在肾脏代谢L-DOPA发挥作用的前提？黑质纹状体残存的多巴胺有储存多巴胺的能力 多巴胺脱羧酶有活性 如果病人神经元遭到
5、严重破坏效果不会太好,左旋酪氨酸（来自血液）,MAO和 COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶）,左旋多巴,多巴脱羧酶,多巴胺,高香草酸,酪氨酸羟化酶,药理作用与机制,临床上主要用于抗帕金森病。1967年首先用于临床，左旋多巴的使用是帕金森病药物治疗的一次重大革命。左旋多巴可使80的病人症状明显改善，其中20的病人可正常运动状态。特别初期用药疗效更为显著，能使帕金森病人延长寿命10-20年，用药后患者感觉良好，抑制和淡漠症状改善，服药后先改善肌强直和运动迟缓，后改善肌阵颤。由于情绪好转，能关心周围环境，思维清晰敏捷，听觉口语学习能力明显改善，生活质量明显提高。,机制 L-dopa属DA的前体药，本身无
6、药理活性，在脑内转化为DA，补充了纹状体中DA的不足，提高中枢DA神经功能，抑制胆碱能神经功能，产生抗震颤麻痹的作用。,临床应用,广泛用于各种类型PD病人，运动障碍症状不明显者一般不用。对抗精神病药物所致锥体外系症状无效（禁忌抗精神病药解决？）病人长期用药效果有较大个体差异。服药6年后，约半数病人失效。,特点,奏效慢，用药2-3周后才出现体征的改善，1-6个月后获得最大疗效。对轻症及年轻患者疗效好，对重症及年老体弱患者疗效差。对肌肉僵直及运动困难疗效好（多巴胺能神经功能减低），对肌肉震颤（胆碱能受体亢进）疗效差。抗精神病药引起的帕金森无效，为什么？用另一种药物苯海索治疗原因：氯丙嗪阻断DA受体
7、。,2肝昏迷辅助治疗 伪递质学说 正常人蛋白质代谢苯乙胺、酪胺在肝氧化解毒转化掉 肝昏迷病人，由于肝功能障碍，血中苯乙胺、酪胺升高，通过另外途径神经细胞内经-羟化酶苯乙醇胺和章胺（伪递质）代替NA（鹊巢鸠占）提供L-DOPA DA NA NA恢复 活性 苏醒（但不改善肝功功能）,多巴胺羟化酶,不良反应,大多是由于左旋多巴在体内生成DA所致。早期1胃肠道反应 80%患者厌食、恶心、呕吐、腹部不适。是由于DA兴奋延脑催吐化学感受区所致。继续治疗，由于产生耐受性，胃肠道反应可减轻。2心血管反应 30%病人可出现体位性低血压反应，表现头晕，偶见晕厥。少数病人可致心律失常（DA兴奋心脏1受体所致）可用1
8、受体阻断剂普萘洛尔对抗。长期治疗带来问题（2年以上）3不自主异常运动 如咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作，发生率约4080%，多在长期用药后出现，主要是由于DA补充过度有关，须减量。少数病人在长期用药后，可出现“开关现象”，表现为突然多动不安（开），转为全身产生强直不动（关），二者交替出现，机制尚无完满解释。4精神障碍 其机制与DA过度兴奋中脑一边缘系统DA受体有关。,药物的相互作用,VB6降低L-dopa 疗效，VB6是多巴脱羧酶的辅酶，增强L-dopa的外周不良反应。抗精神病药氯丙嗪阻断中枢多巴胺受体引起帕金森综合症。,增效剂 卡比多巴（Carbidopa）（80年代）苄丝肼（bens
9、erazide）外周多巴脱羧酶抑制剂，不易通过血脑屏障。单独应用对PD无治疗作用，主要与左旋多巴按一定比例制成复方左旋多巴制剂供临床应用。信尼麦（sinemet,心宁美）左旋多巴：卡比多巴=10：1（100mg：10mg）复方苄丝肼（美多巴，Madopar）左旋多巴：苄丝肼=41（100mg25mg）,抑制多巴脱羧酶,抑制左旋多巴胺在外周的脱羧,血左旋多巴,脑组织左旋多巴,脑组织DA,外周左旋多巴脱羧酶抑制剂,联合用药主要优点 1、提高左旋多巴疗效（增效）2、减少外周副作用 3、减少左旋多巴用量（7080%）,溴隐亭（bromocriptine）机制：多巴胺受体激动剂。培高利特（pergoli
10、de）机制：多巴胺受体激动剂（D1、D2受体），作用比溴隐亭强10倍,单胺氧化酶B抑制药（MAOBI）司来吉兰（Selegiline）,为特异性MAOBI。MAO1.抑制MAOB，减少脑内 DA的降解增加DA在脑内的浓度2.阻滞DA氧化过程中氧自由基的形成 保护黑质DA神经元，延缓帕金森病情的发展。与L-DOPA合用 疗效、不良反应、后者用量。评价：司来吉兰的问世成为防治帕金森病的又一次重大革命。,A型（外周肠道）,B型（中枢）,二、中枢抗胆碱药,苯海索（benzhexol)，又称安坦Artane）机制：中枢抗胆碱作用 特点：抗肌肉震颤效果好，动作迟缓僵直疗效差 适应症：1.轻度患者或不能用L
11、-DOPA的患者。2.苯海索与L-DOPA合用是半数患者症状进一步改善。3.对抗精神病药引起的锥体外系症状帕金森综合症有效。,注意：传出神经系统中M受体阻断药 阿托品 山莨菪碱能否用于治疗帕金森病？它们对外周平滑肌腺体作用强，对中枢M受体作用很弱，选择性差，疗效差，不良反应多。东莨菪碱抗晕动病，可治疗帕金森病。因为东莨菪碱有部分可通过血脑屏障作用于中枢。不良反应少 口干，散瞳，尿储留，便秘，其外周抗胆碱作用仅为阿托品的（1/10）,三、其他,金刚烷胺（amantadine）最初作为抗感冒药发现能缓解PD的症状，疗效：L-DOPA，抗胆碱药特点：起效快，48小时达最大疗效，但作用不持久，连续用药
12、5-12周，疗效逐渐下降，所以在治疗PD中阶段性使用，停用一段时间后在使用恢复疗效。与左旋多巴有协同作用机制：促进黑质纹状体DA神经末稍释放DA。,治疗阿尔茨海默病药,老年痴呆症,原发性痴呆（Alzheimers disease,AD),记忆力、判断力、抽象思维能力渐进性丧失。脑组织萎缩、海马和前脑基地部神经元脱失。细胞外-淀粉样蛋白沉积和神经元内纤维缠结。,血管性痴呆,治疗药物,胆碱酯酶抑制药-他克林，加兰他敏，石杉碱甲M受体激动药-占诺美林其他：神经细胞生长因子增强剂，NMDA受体阻断剂(Memantine),-淀粉样蛋白疫苗,教学目的与要求,掌握左旋多巴的体内过程特点、作用机制药理作用、临床用途及不良反应。熟悉左旋多巴增效药卡比多巴。了解中枢抗胆碱药。了解治疗阿尔茨海默病药物。,思考题,根据帕金森氏病的发病机制，试述采取什么治疗对策简述本章各药抗帕金森病药物的机制L-DOPA长期使用的主要不良反应氯丙嗪引起的帕金森综合症为什么不能使用L-DOPA进行治疗,
