最新医疗机构执业许可证有效期延续申请书资料.doc

《最新医疗机构执业许可证有效期延续申请书资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新医疗机构执业许可证有效期延续申请书资料.doc（19页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位 （章）法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日连云港市卫生局制填 表 说 明一、 封面的填写1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。2、 申请单位，即医疗机构第一名称。3、 登记号：即医疗机构申请执业登记注册书上的登记号。4、 申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。5、 批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。二、 医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令医疗机构管

2、理条例实施细则第四十条）。2、医疗机构性质：只能填一个。3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。5、医疗机构类别：只能填一个。6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。8、设置单位性质：只能填一个。9

3、、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。10、服务对象：只选择一项填在括号中。11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。三、 人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。各科

4、人员数填写完后，认真核对，合计准确。1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”

5、、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公

6、室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。四、 仪器设备的填写：“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。五、 业务工作概况的填写：1、 出院人数：指所有住院后出院的人数。2、 平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是66天）除所得的商数。3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚1

7、2点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。6、床位周转次数计算公式： 出院人数 / 平均开放病床数 7、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用床日数 / 出院人数8、床位使用率（%）计算公式

8、： 实际占用总床日数 / 实际开放总床日数9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。17、住院收入分类中各栏相加应等于年

9、终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。19、基本工资：工资目开支的工资。20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。21、药品购置：指药品费支出。 22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。25、其他：指补助工资业余医疗提成职工福利公务费原材料业务费租赁费其他费用院长基金支出集体福利基金支出。26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） / （

10、上一年全年门诊诊疗人次总数急诊诊疗人次总数）门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） / 出院者平均住院日六、 各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。七、 无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。八、 审查、主

11、管领导意见、局长核批由卫生行政部门填写。表1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称许可证有效期至年 月 日登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属村属 其他 （ ）主管单位名称：经营性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 （ ）服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外 （ ）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名： 性别：男 女主要负责人姓名： 性别：男 女出生年月： 专业：出生年月： 专业：职务： 职称：职务： 职

12、称：最高学历：最高学历：占地面积 M2建筑面积 M2其中业务用房面积 M2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元注册资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： 张牙科诊椅数： 张核准的诊疗科目：表2-1 医疗机构诊疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.06其他02.全科医疗科06.妇女保健科06.01青春期保健科03内科06.02围产期保健科03.01呼吸内科专业06.03更年期保健科03.02消化内科专业06.04妇女心理卫生专业03.03神经内科专业06.05妇女营养卫生专业03.04心血管内科专业06.06其他03.

13、05血液内科专业03.06肾病学专业07.儿科03.07内分泌专业07.01新生儿专业03.08免疫学专业07.02小儿传染病专业03.09变态反应专业07.03小儿消化专业03.10老年病专业07.04小儿呼吸专业03.11其他07.05小儿心脏病专业07.06小儿肾病专业04.外科07.07小儿血液病专业04.01普通外科专业07.08小儿神经病学专业04.02神经外科专业07.09小儿内分泌专业04.03骨科专业07.10小儿遗传病专业04.04泌尿外科专业07.11小儿免疫专业04.05胸外科专业07.12其他04.06心脏大血管外科专业04.07烧伤科专业08.小儿外科04.08整形

14、外科专业08.01小而普通外科专业04.09其他08.02小儿骨科专业08.03小儿泌尿外科专业05.妇产科08.04小儿胸心外科专业05.01妇科专业08.05小儿神经外科专业05.02产科专业08.06其他05.03计划生育专业05.04优生学专业09.儿科保健科05.05生育健康与不育症专业09.01儿童生长发育专业表2-2 医疗机构诊疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.02儿童营养专业15.05社区防治专业09.03儿童心理卫生专业15.06临床心理专业09.04儿童五官保健专业15.07司法精神专业09.05儿童康复专业15.08其他09.06其他16.

15、传染科10.眼科16.01肠道传染病专业16.02呼吸到传染病专业11.耳鼻咽喉科16.03肝炎专业11.01耳科专业16.04虫媒传染病专业11.02鼻科专业16.05动物源性传染病专业The strand 搧鐢熷懡鍛湡11.03Does the 鍥 lie the 檯鎬浂鎷 ?咽喉科专业The 鍑 coaxs the 簱鐞嗚 Chuai 鎴愭湰16.06The Huan 呭嚭 Lu 尯蠕虫病专业The 鏃 father 鏀 rudder 敮 Cong plank 綍11.04The Ma 炵 draws the Qian 撳瓨 Chen 厖 Cong 垝其他16.07其他The stran

16、d 笟 Geng$悊 Ning?The Chen 窛鍒嗘瀽The Ke 撳啿鐗 ?12.口腔科17.结核病科12.01口腔内科专业12.02口腔额面外科专业18.地方病科12.03正畸专业12.04口腔修复专业19.肿瘤科12.05口腔预防保健专业12.06其他20.急诊医学科13.皮肤科21.康复医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业22.运动医学科13.03其他23.职业病科14.医疗美容科23.01职业中毒专业23.02尘肺专业15.精神科23.03放射病专业15.01精神病专业23.04物理因素损伤专业15.02精神卫生专业23.05职业健康监护专业15.03药物依赖专业2

17、3.06其他15.04精神康复专业表2-3 医疗机构诊疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注24.临终关怀科50.01内科专业50.02外科专业25.特种医学与军事科学科 50.03妇产科专业50.04儿科专业26.麻醉科50.05皮肤科专业27.疼痛科 28.重症医学科50.06眼科专业30.医学检验科50.07耳鼻咽喉科专业30.01临床体液、血液专业50.08口腔科专业30.02临床微生物学专业50.09肿瘤科专业30.03临床化学检验专业50.10骨伤科专业30.04临床免疫、血清学专业50.11肛肠科专业30.05其他50.12老年病科专业50.13针灸科专业3

18、1.病理科50.14推拿科专业50.15康复医学专业32.医学影像科50.16急诊科专业32.01X线诊断专业50.17预防保健科专业32.02CT诊断专业50.18其他32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业51.民族医学科32.05超生诊断专业51.01维吾尔医学32.06心电诊断专业51.02藏医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.03蒙医学32.08神经肌肉电图专业51.04彝医学32.09介入放射学专业51.05傣医学32.10放射治疗专业51.06其他32.11其他52.中西医结合科50.中医科表3-1 人 员 情 况 职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人

19、员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中 医 士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西 医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检 验 士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教

20、学人员教授副教授讲师助教表3-2 人 员 情 况 管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中 医 士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西 医 士主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中高级 中级初级无职称人员工程卫技人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计师其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人： 康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4 仪 器 设 备 情 况 大型仪器设备名 称数 量名 称数 量(1)伽玛

21、刀(10)照相机(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜（手术用）(4)头部CT(13)碎石机(5)钴60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动化分析仪（10万元以上）(7)500m AX光机(16)血液透析机(8)800m AX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000m AX以上光机普通设备表5 上一年度工作情况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用病床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集 资捐款贷款其

22、他经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他 表6 医疗机构执业期间业务开展情况表7 申请执业延续的内容医疗机构名称：地 址：邮 政 编 码：所有制形式：医疗机构类别：诊 疗 科 目：服 务

23、 对 象：床位（牙椅）：经 营 性 质：注 册 资 金：法定 代表人：主要 负责人：有效期延续期限： 自 年 月 日 至 年 月 日备注：表8 提交文件、证件及上级主管部门意见申请执业延续提交 文件、证件1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书 2、医疗机构执业许可证正、副本 3、执业工作总结 4、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件5、医疗机构卫生技术人员花名册（含执业范围、所在科室、职称等）及各临床科室负责人名单、执业证、资格证、职称证复印件 6、执业期间接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况 7、执业期间发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医

24、疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况 8、财务审计报告（验资报告）或上级主管部门财务审计报告 9医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章等印模印样 10 、医疗执业活动自查结果汇总 11、医疗废物处置协议复印件 12、卫生行政部门要求提供的其他材料 上述材料使用A4纸宋体4号字，并逐页加盖单位公章。 医疗机构申请执业延续意见法定代表人 年 月 日 上级主管部门签署意见 年 月 日 表9 受理、审查、主审人员及主管领导意见受理人员意见签字： 年 月 日资料审查人员意见签字： 年 月 日现场审查人员意见签字： 年 月 日主审人意见签字： 年 月 日所主管领导审核意见签字： 年 月 日表10 核准延续登记事项医疗机构名称： 地 址： 邮政编码：所有制形式： 医疗机构类别： 经 营 性 质： 注 册 资 金：法 定代表人： 主 要 负责人：服 务 对 象： 床位： 牙椅： 诊 疗 科 目：有效期延续期限： 自 年 月 日至 年 月 日表11 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期登记 文件、 证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日经办处室意见负责人签字：年 月 日备注