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1、,华中科技大学同济医院康复医学科 许涛,脊髓损伤的康复,脊髓损伤的康复Rehabilitation of Spinal Cord Injury,许 涛 华中科技大学附属 同济医院康复医学科,康复医学,脊髓损伤的康复Rehabilitation of Spinal Cord Injury,许 涛 华中科技大学附属 同济医院康复医学科,康复医学,内 容,概述 流行病学 脊髓解剖和生理 损伤机制 临床综合征 康复评定 康复治疗,流行病学,20-45 例/百万人口/年,美国 68/百万人口/年,中国北京,患病率为 900/百万人口,美国 年龄:40 岁者约占80%性别:男:女 4:1 原因:交通意外,
2、运动损伤,坠落伤等,解剖和生理脊柱33块椎骨组成-7 颈椎-12 胸椎-5 腰椎-5 骶椎-4 尾椎,解剖和生理脊髓,生长儿童 脊髓充满整个椎管成人脊髓 上端于枕骨大孔处与延髓相续，下端逐渐细小称脊髓圆锥，其尖平脊柱L1或L2平面。,解剖和生理脊髓,脊髓共31个脊髓节段，即:-8个颈节-12个胸节-5个腰节-5个骶节-1个尾节。,脊髓内部分为灰质与白质 灰质位于脊髓的中央，呈H形，由神经原胞体构成。白质由上、下行纤维束组成，包绕在中央灰质的周围：,白质内纤维束上行纤维束-感觉束 下行纤维束-运动束：随意和精细动作,神经束的分布有一定的规律性。不完全脊髓损伤后出现各种运动与感觉异常的情况，主要取
3、决于不同神经束的损伤。如临床常见的综合征:中央索综合征 半切综合征 前索综合征 后索综合征,解剖和生理脊神经,31 对脊神经感觉&运动功能从椎间孔穿出每对有 2 背根 2 腹根腹根:将运动冲动从脊髓传递至身体各部 背根:将感觉冲动从身体各部传至脊髓,解剖和生理脊神经:皮节,例如：T4-乳头平面 T10-脐平面 T12-L1-腹股沟平面 C5-7-上肢的桡侧 C8-T1-前臂及手的尺侧,解剖和生理脊神经:肌节,脊神经所支配的身体肌肉组织关键肌:屈肘:C-5 伸肘:C-7 小指外展:T-1 伸膝:L-3 踝跖屈:S-1,脊髓的血液供应,两个来源:左右椎动脉（脊髓前、后动脉）节段性动脉（如：腰动脉、
4、肋间后动脉等的脊髓支）,脊髓损伤的病因,开放性损伤:火器伤,刀伤 闭合性损伤:脊柱骨折和错位 无骨折，脊髓扭挫伤或血管损伤,即刻损伤原发性损伤中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质的部分,后续损伤继发性损伤血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降-局部缺血 神经毒性物质激/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质,脊髓损伤 症状和体征,脊髓休克 感觉障碍 运动功能障碍 植物神经系统功能紊乱：大小便、体温调节、出汗反应方面。,损伤类型完全损伤 截瘫-T1以下 四肢瘫-T1以上 不完全损伤脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome）中央综合征
5、（Central Cord）脊髓前动脉/前索综合征（Anterior Cord）后索综合征（Posterior Cord）圆锥综合征（Conus Medullaris）/马尾综合征（Cauda Equina）,临床综合征,中央综合征(central cord syndrome）常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。）好发于老年人 颈部处于伸位时的损伤,上肢受累重于下肢 不同程度的感觉丧失 有膀胱功能障碍 恢复过程下肢膀胱上肢手内肌 预后较好,脊髓半切综合征（Bronw-Sequard）脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因而
6、对侧痛温觉丧失。同侧肢体本体感觉和运动丧失，,脊髓前动脉/前索综合征（anterior cord syndrome）脊髓前部损伤（损伤），不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉保留。,圆锥综合征(conus medullaris syndrome)脊髓圆锥(骶3-5和尾节)损伤和椎管内腰神经根损伤。双下肢多无明显运动障碍，肛门和会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍；大小便失禁或潴留，肛门等反射消失。偶尔可保留球海绵体反射和排尿反射保存。,马尾综合征（cauda equinasyndrome）椎管内腰骶神经根损伤所致膀胱、肠道功能障碍及下肢反射消失。症状可为单侧或不对称;根性疼痛和感觉障碍位于会阴部股
7、部或小腿,下肢可有周围性瘫,括约肌障碍常不明显.,脊髓震荡（spinal concusion）指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解剖上的损害。,内 容,概述 康复评定 康复治疗,美国脊髓损伤学会（ASIA）,1992年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。,ASIA必须检查的部分 神经损伤水平（NLI）感觉平面 运动平面 损伤程度评分 部分保留区 完全或不完全 截瘫和四肢瘫,运 动 平 面 最尾端平面的肌力在3/5级或以上，而相邻头端的肌力都在5/5，即确定为3/5的那个平面。每群肌肉5分，总共100分。,
8、运动检查十群肌肉及代表节段,L2 屈髋肌群L3 伸膝肌群L4 踝背屈肌群L5 拇长伸肌S1 踝跖屈肌群,C5 屈肘肌群C6 伸腕肌群C7 伸肘肌群C8 指深屈群T1 小指展肌,康复医学,肌力的分级,完全瘫痪 可触及或可见到收缩 无重力状态下的主动运动 抗重力主动运动 抗部分阻力主动运动 正常,康复医学,感觉平面28对皮区关键点 每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别打分:感觉不到=0 感觉受损=1 正常=2 正常者两侧总记分112分,神经损伤水平最尾端有完整的运动和感觉的水平。注意：1 主要以运动平面为依据，除T2-L1 2 运动和感觉平面：关键肌和关键点 3 运动损伤平面：该平
9、面关键肌肌力3级，上一平面关键肌肌力4级或以上 4 记录：左右两侧分别进行,ASIA（美国脊柱损伤联合会）脊髓损伤程度量表,A 完全损伤 B 部分感觉残存，无运动 C 部分运动，残存的肌群的一半以上肌力小于3/5 D 部分运动，残存的肌群的一半以上肌力大于3/5 E 正常,康复医学,部分保留区 神经损伤水平以下（完全损伤）有感觉或运动的发现。,骶部残存(sacral sparing):脊髓损伤时最低的保留区域,为会阴部的组织边缘 痛觉 触觉 肛门指诊时的肛门感觉（深感觉）肛门指诊时的主动外括约肌收缩,完全和不完全 完全损伤：无骶部残存 不完全损伤：有骶部残存,截瘫与四肢瘫 四肢瘫的定义：脊髓T
10、1以上水平的损伤 截瘫的定义：脊髓T1以下水平的损伤,不涉及上肢功能.,功能预测：脊髓损伤平面与功能的关系,康复医学,康复医学,脊髓损伤康复治疗,急性期管理 早期 恢复期,急性期管理,立即制动：高度认识 到损伤的可能性 ABC步骤 药物：大量甲基强地松龙静脉注射（8小时）GM1-改善了运动表现（正在研究中）外科/神经外科方法(恢复脊柱的稳定性解除对脊髓的压迫),康复医学,早期康复,时机：生命体征稳定 病情基本稳定 脊柱稳定（可以床边进行）,目的：预防并发症 防止废用综合征,康复医学,早期康复 康复护理:床和床垫 翻身:每2h一次,轴线滚翻，避免脊柱的扭转 体位:平卧位或侧卧位 体位摆放,体位的
11、摆放目的：保持骨折对位 防止挛缩 防止局部受压 防止/控制痉挛,早期脊柱固定，帮助体位改变 深呼吸+刺激呼吸量测定法 胸部扣击 手法辅助咳嗽 机械通气装置-最大呼气率优于手法辅助咳嗽，相当于正常咳嗽。,早期康复训练:维持ROM，预防关节与肌肉的挛缩，预防压疮，并对家属进行康复教育等。,关节保护和训练预防体位性低血压的适应性训练 膀胱和排便训练 压疮处理 理疗 心理治疗,被动运动被动运动-早期开始，目的在于维持ROM，预防关节与肌肉的挛缩。可以应用支具:手部支具、AFO、肩部支具,预防体位性低血压的适应性训练摇床 倾斜床 预防体位性低血压 牵拉易于缩短的软组织（髋、膝、踝）负重，防止骨质疏松和骨
12、折 刺激内脏的功能 改善通气，预防肺部感染,关节保护和训练 预防体位性低血压的适应性训练 膀胱和排便训练压疮处理 理疗 心理治疗,尿潴留:持续导尿-定期排放(300-400ml),进水量2500-3000ml/日 清洁自主间歇导尿-严格遵守出入水量要求 便秘:直肠润滑剂和缓泻剂,关节保护和训练 预防体位性低血压的适应性训练 膀胱和排便训练 压疮处理:理疗 心理治疗,压疮处理去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。理疗：紫外线、红外线。避免局部抗菌素使用。,时机：骨折部位稳定 神经及压迫症状稳定 呼吸平稳（康复治疗室进行）,目的：提高功能
13、 提高独立生活能力,恢复期康复治疗,康复医学,恢复期的康复治疗,除继续进行急性期的某些治疗外，重点应放在血管调节训练、平衡训练、转移训练、垫上运动、ADL训练，以达到最大程度地适应独立生活能力。,恢复期的康复治疗方法,1、肌力训练 2、肌肉牵张训练 3、坐位训练 4、转移训练 5、步态训练 6、轮椅训练 7、功能性电刺激 8、物理治疗 9、作业治疗 10、肌肉功能重建,尽可能加强对有神经支配肌的肌力训练尤其对：,肌肉的再训练,背阔肌 肩及肩胛带肌 手臂肌群 腹肌,臀大肌 股四头肌 小腿肌,康复医学,常用治疗性锻炼力量的方法 PNF 沙袋、亚铃等 悬挂及弹簧装置,恢复期的康复治疗方法 1、肌力训练 2、肌肉牵张训练 3、坐位训练 4、转移训练 5、步态训练,康复医学,6、轮椅训练 7、功能性电刺激 8、物理治疗 9、作业治疗 10、肌肉功能重建,合并症的处理 痉挛：去除诱因 牵拉 药物 神经阻滞 手术,
