院内培训--微生物标本的采集课件.ppt

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1、,微生物标本采集指南,医院感染管理科,抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”,提高感染样本送检率 加强细菌耐药监测 关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者，临床微生物与微生态工作者，药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。,ISO 15189的技术要素部分将实验室检验全过程质量保证分为三部分,即分析前质量保证;分析中质量保证;分析后质量保证。卫生部颁发的卫医发（2006）73号医疗机构临床实验室管理办法第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。,标本采集的规范化是微生物检验分析

2、前质量控制的重要内容之一。,标本规范化采集的重要性,正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。,国内微生物标本的采集目前存在的问题：标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。标本

3、有缺陷 正确收集各种临床标本，关注特检标本采样与送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条件。,微生物实验室与临床的交流沟通不够 医护人员对于微生物标本的采集要求和注意事项 不甚了解 制定SOP：采集时机 采集部位 采集频率（采几次）样本量 采样部位的消毒处理 标本保存与运送 等,一、标本采集和处理的原则,标本收集部位,非无菌部位 无菌部位 眼 血液 耳 脊髓液 呼吸道 胸膜液 肠胃道 腹膜液 泌尿道 关节液 皮肤 毛发,标本收集原则,可能致病源收集到越多越好保持其活性可能污染菌非无菌部位避免污染:消毒减少增生:低温保存及使用输送培养基无菌部位避免污染:确实消毒,发现感染应及时采集微生物标本作

4、病原学检查 最好是病程早期、急性期或症状典型时，而且必须在使用抗生素或其他抗菌药物之前采集标本采集时应严格无菌操作，采集的标本应无外源性污染，减少或避免机体正常菌群及其它杂菌污染 采集的标本均应盛于无菌容器内要收集足够量的标本 标本采集后应立即送至检验科,标本采集与处理原则,厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，也可直接用抽取标本的注射器运送，针头应插一橡皮塞以隔绝空气 病人标本中可能含有大量致病菌，不管标本运送距离远近，都必须注意安全防护 标本切勿污染容器口和外壁，容器必须包装好，防止送检过程中翻倒或碰破流出 检验科有责任拒绝接受未按正确方法采集和转运的标本,标本的处理,二、血液培养标本

5、的采集,血培养,提升分离率及判别是否污染准备无菌的采血部位及培养瓶口静脉或动脉穿刺不换针头不可由血管导管注射帽抽取采集足量的血液5至10毫升/瓶，先打入紫色瓶盖厌氧瓶如果血量不足，则以需氧瓶为优先至少收集2套血液培养瓶(需氧及厌氧)采集时机:用药前，间隔30分钟或发烧、发冷后采集血液,影响血液培养菌采样因素,血液采样人员训练 采集部位 穿刺部位的准备工作 采样数量与时机,（一）血培养检测采血指征：临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，（1）发热（38.5）或低温（36）伴有下列一项1 寒战 2.肺炎3 白细胞增多（1.8万/mm3，特别有“核左移”）4 留置深静脉导管超过5天5 感染

6、性心内膜炎6 皮肤、粘膜出血7 昏迷8 多器官衰竭 9.收缩压 90mmHg 10.无其他原因可以解释的感染。（2）发热39.5须抽血培养对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。,血培养,对于疑似病例，我们都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人 带有血管内留置导管的病人 CVC 外周静脉 外周动脉 出现不能用其他原因解释的毒性征象 发热：突然发热，热型改变，38 寒战 血压下降,（二）血培养检测消毒程序：1.皮肤消毒程序：（为防止皮肤寄生菌污染）（1）用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒以上。（2）然后用棉签（1%2%碘酊作用30秒或10%碘伏60 秒）消毒皮肤。（3

7、）最后用75%酒精脱碘。对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒，消毒60秒，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。严格执行以上三步消毒后，可行静脉穿刺采血。2.培养瓶消毒程序：（1）用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。（2）用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。,血培养,（三）血培养检测采集和运送：1.采血量婴幼儿和儿童，一般静脉采血15ml，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。成人血培养的采血量是810ml。,血培养,2.血培养的份数和采血时间：一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。血培养应尽量在使用抗菌药之前进行，每次血培养同时采集23瓶。

8、对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前0.51h采集，或于寒战或发烧后1h进行。,血培养,CLSI指南 研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套血培养。对成年患者，不允许只采单套血培养，因结果解释困难 采取血培养后的2至5天内，不需要重复采样，因为治疗后2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失,相似规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院1020 瓶/天 复旦大学中山医院2050瓶/天 香港玛丽医院200瓶/天 台湾大学医院300瓶/天 我院约1214瓶/天,（3）特别提

9、醒1.血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。因此，采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。2.通常采血部位为肘静脉。避免通过静脉置管直接采集血样。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。3.标本采集量少，儿童少于1ml，成人少于3ml，血培养份数不够，可明显降低血培养的阳性率。4.采血时机不合适，未抓住菌血症时期，或在刚使用抗生素不久，均降低了血培养的阳性率。采血最好在：体温升高前半小时，使用抗生素前，或停用抗生素24h。,血培养,5

10、.血培养瓶存放于冰箱，取出后立即采血进行培养或血液标本采集后放置于冰箱，过低的温度抑制细菌生长。6.血液标本采集后，放于机外时间过长，细菌生长过度已达衰老期，会降低阳性率。7.标本消毒时消毒酒精未完全挥发，会降低阳性率。8.所用培养瓶必须仔细检查有无变色或混浊。同时作需氧菌和厌氧菌培养时，应先将标本注入厌氧瓶中，然后再注入需氧瓶，不需要另换针头。9.对两次不同部位血培养生长同一种微生物，不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物或微生物快速生长（48h内）的情况下，应考虑是真正的感染。10.培养瓶应立即送至细菌室。如有特殊情况不能送检的，应将培养瓶置于室温，切勿放入冰箱。,血培养,三、下呼吸道标

11、本的采集,（一）采集指征凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。,下呼吸道标本的采集,（二）采集方法1.自然咳痰 以晨痰为佳。用清水反复漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，尽快送检。否则有的细菌（如肺炎球菌、流感嗜血杆菌）在外界可能死亡。不能及时送检的标本，室温保存2h

12、。痰量极少者可用雾化吸入加温至45的100g/L NaCl水溶液，使痰液易于排出。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。2.小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。,下呼吸道标本的采集,3.支气管镜采集法 用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但必须注意在操作中尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。4.吸痰管取痰法 对咳嗽乏力或昏迷病人，用吸痰管经鼻腔或口抵达气管腔内吸引痰液。双侧肺部感染伴人工气道如气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道插至叶支气管水平吸引痰液。,下呼

13、吸道标本的采集,显微镜检查 痰培养前需做标本质量评估，即涂片进行细胞学筛选和细菌学显微镜检查。明确唾液对标本的污染程度和有无必要做细菌培养。并可初步判定是否有病原菌存在，病原菌的数量及其类别，有助于初步报告、选择培养基（如真菌）和对培养结果的综合分析。一般认为，来自下呼吸道的合格痰标本应是含脓细胞和支气管柱状上皮细胞较多，而受唾液污染严重的不合格标本则扁平鳞状上皮细胞较多。中华医学会呼吸病学分会制订的标准：痰直接涂片检查每低倍视野鳞状上皮细胞10个、白细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞12.5，可做污染相对较少的“合格”标本接种培养。否则，便是不合格的唾液或唾液严重污染的标本，应弃去并重新留痰

14、送检。,下呼吸道标本的采集,（三）特别提醒1.痰标本不能及时送检者，可暂存4冰箱。室温下耽搁数h，定植于口咽部的非致病菌过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显降低。2.在临床上咳痰仍是诊断肺部感染最常用的标本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液标本的细菌学检验，必须区分是病原菌还是来自上呼吸道的正常菌群。经过洗涤处理的痰液或自气管镜采集及气管穿刺所获标本，结果比较可靠。3.由于口腔和咽部存在大量的革兰阳性和革兰阴性厌氧细菌，而且缺乏可靠的方法区分它们究竟是致病菌还是定植菌，因此不主张对咳痰标本进行厌氧菌培养。4.约有1/41/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时做血培养。

15、,下呼吸道标本的采集,四、尿液标本的采集,尿路感染是指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据感染部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出现前列腺炎。,（一）尿液标本采集指征1.有典型的尿路感染症状；2.有肉眼脓尿或血尿；3.尿常规检查白细胞或亚硝酸盐阳性；4.有不明原因的发热，无其他局部症状；5.留置导尿管的患者出现发热；6.膀胱排空功能受损；7.泌尿系统疾病手术前；8.有尿路感染症状者，前次培养结果阴性或抗菌治疗48h后仍持续发热。9.抗生素停药后，感染症状再次出现。,尿液标本的采集,（二）尿液标本的采集方法 标本采集应在使用抗生素之前，避免消毒剂污染标本。

16、1清洁中段尿 留取清晨清洁中段尿标本，先用肥皂水清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围；将前段尿排去，留取中段尿10ml左右于无菌容器内，立即加盖送检，2h内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿标本收集方法，但是容易受到会阴部细菌污染。2耻骨上膀胱穿刺 使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。,尿液标本的采集,采集方法3直接导尿 按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能下尿道细菌进入膀胱，导致继发感染，一般不提

17、倡使用。4小儿收集包 无自控能力的小儿可用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用膀胱上穿刺或导尿法留取标本进行复检。5留置导尿管收集尿液 用导尿管导取1015ml尿液置灭菌容器内送检。长期留置导尿管者，应在更换新导尿管后留取尿标本。留置导尿患者应消毒导尿管外部及尿管口，采取无菌操作方法，用注射器通过导尿管吸取尿液。注意防止混入消毒剂，不能从尿液收集袋中采集尿液。,尿液标本的采集,（三）采集时间和标本运送 1.通常采集清晨第1次尿液送检，确保尿液在膀胱内停留4h以上。应选择在抗菌药物应

18、用前采集尿液。怀疑沙门菌感染时应在发病2周左右采集尿液培养，怀疑钩端螺旋体感染时在感染后2周采集尿液培养。2.标本采集后应立即送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h。,尿液标本的采集,五、粪便标本的采集,（一）采集时间腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。（二）采集方法1自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便2-3g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。2直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约23cm）处

19、，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。,粪便标本的采集,（三）采集容器粪便标本直接收集于有合适盖子的塑料容器或一干净蜡制纸板中，按要求送到实验室。旋盖玻璃或塑料容器适合于液状粪便。标本应选取有黏液、血的部分，标本量为0.52g粪便标本。,粪便标本的采集,特别提醒,在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染。为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。,七、化脓和创伤标本的采集,组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：内源性：感染源是炎症局部周围

20、器官中的正常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内，发生感染。外源性：感染源是存在于人体外部自然界的微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入人体，造成感染。脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临床治疗有重要的意义。,（一）标本采集1开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接种于适宜的培养基。2封闭性脓肿 局部消毒后用针及注射器抽吸脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送

21、检，疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会带入与感染过程无关的定植细菌。,化脓和创伤标本的采集,标本采集3大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有脓汁的内层敷料送检。4细菌对干燥敏感 只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本前先将棉拭子沾少许灭菌用水以保持标本湿度。对于不能立即送检的标本，应放4环境下保存，培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。注：尽可能在用药前采集标本，如患者在采集标本前已用药，请在检验申请单上注明，检验人员可在培养基内加入相应拮抗物，以利于提高阳性检出率。采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒

22、剂。,化脓和创伤标本的采集,有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染，因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生素的使用情况等多种因素来分析判断。,化脓和创伤标本的采集,六、穿刺液标本的采集,穿刺液主要包括:脑脊液 胆汁 胸水 腹水 心包液 关节液 鞘膜液 在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌，及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。,（一）脑脊液1.采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。2.采集方法：用腰穿方法采集脑脊液35ml，一般放入3个无菌试管，每个试管内

23、12ml。如用于检测细菌或病毒，脑脊液量应不少于1ml；如果用于检测真菌或抗酸杆菌，脑脊液量应大于或等于2ml。,穿刺液标本的采集,（二）胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）1.检测时间 怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后12天采集。2.采集方法首先用2%碘酊消毒皮肤。用针穿刺法抽取标本或外科手术方法采集标本，然后放入无菌试管或小瓶内，立即送到检验科。尽可能采集更多的液体，至少1ml。,穿刺液标本的采集,(三)特别提醒1如果用于检测细菌，收集脑脊液后，在常温下15min内送到检验科。脑脊液标本不可置冰箱保存，否则会使病原菌死亡。2如果用于检

24、测病毒，脑脊液标本应放置冰块，在415min内送到检验科。用于检测病毒的脑脊液，在4可保存72h。3做脑脊液细菌培养时，建议同时作血培养。4采集脑脊液的试管不需要加入防腐剂。,穿刺液标本的采集,特别提醒5进行腰穿过程中，严格无菌操作，避免污染。6由于厌氧菌在这些感染中占有重大比例，故除了有一般细菌培养的无菌试管外，还应有做厌氧菌培养的传输系统。深部脓液穿刺物做普通细菌培养时，同时做厌氧菌培养。7防止穿刺液的凝固，应注入无菌试管（紫管）或血培养瓶中。,穿刺液标本的采集,七、导管等标本的采集,血管导管培养,血管导管（intravascular catheter tips）及腹膜透析导管（peritoneal dialysis catheters）培养是侦测血流感染源方法之一 标准方法：经由导管抽取20ml血液，进行血液培养；导管周围的皮肤75%乙醇消毒，然后以无菌剪刀取下约2cm长度，置于无菌容器中送检 再由静脉端抽血进行另外一套血液培养。,感染预防控制你我共同参与谢谢支持！,