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1、,NSAIDs类药物所致胃粘膜损伤防治,主要内容,NSAIDs等在临床的广泛应用NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床,内镜表现NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策,主要内容,NSAIDs等在临床的广泛应用NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床,内镜表现NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策,首个NSAID阿司匹林,1897年纯“乙酰水杨酸”被制备1899年以“阿司匹林”作商标注册上市类似药物相继被成功研发，称作非甾体类抗炎药（Nonsteroid Anti-Inflammatory drugs,NSAIDs）,Aalykke C,
2、Lauritsen K.Best Practice 15(5):705-22.,长期应用：骨关节炎、类风湿关节炎以及其他骨骼肌肉疾病,NSAIDs 的临床应用,冠心病的防治(阿司匹林),NSAIDs,短期应用：牙痛、围手术期镇痛.,NSAIDs是全球应用最广泛的药物之一,全球每天3000万人服用NSAIDs,全球使用者达5亿1在美国：2000年18月就开出约1,1140万NSAIDs处方，花费达48亿美元2OTC药物中NSAIDs年销售额约18亿美元265岁以上的老年人中，70以上每周服用一次约34每日服用一次2,1.中华消化杂志,2003,23(12):748-7502.Laine L.Se
3、minars in Arthritis and Rheumatism.2002;32(3Suppl 1):25-32.,主要内容,NSAIDs等在临床的广泛应用NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床、内镜表现NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策,NSAIDs及类固醇激素广泛用于临床 但副作用大大限制了其使用,胃肠道:消化不良、胃粘膜糜烂、溃疡、出血、穿孔1-3血小板:影响凝血机制、增加出血4对肾脏的不良影响5,6高血压水肿,1Lichtenstein,et al.Arthritis Rheum.1995;38:518;2FDA Drug Bull.1989;19
4、:34;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527532;4Schafer.J Clin Pharmacol.1995;35:209219;5Brooks,Day.N Engl J Med.1991;324:17161725;6Whelton,Hamilton.J Clin Pharmacol.1991:31:588598.,NSAIDs等的各系统不良反应,NSAIDs等不良反应以胃肠道为主,NSAIDs药物服用6月的不良反应发生率1：,不良反应发生率,胃肠道,出血,血压上升,肾功异常,浮肿,1中国临床药物学杂志 2004，20：144,主要副作用糜烂性食道炎糜烂性胃炎
5、:半数内镜下 消化性溃疡:10-25%上消化道出血:1-2%下消化道出血,Aalykke C,Lauritsen K.Best Practice 15(5):705-22.,NSAIDs与胃粘膜糜烂,黏膜损伤：胃窦和胃体部黏膜瘀点、红斑、黏膜下出血、糜烂阿司匹林服用后15-30min内可出现急性胃粘膜损伤缓释片及肠溶片并不能减轻对胃十二指肠粘膜的损害,Aalykke C,Lauritsen K.Best Practice 15(5):705-22.,GU的发生率1230 DU的发生率219 而普通人群的溃疡发生率约0.5%1出血穿孔的风险增加46倍老年用药者18在一年内 因PU入院因溃疡死亡的
6、患者25%与应 用NSAIDs有关Cappell MS Gastroenterol Clin North Am 2000,29,97-124Champion GD.DRUGS 1997,53,6-19Griffin MR.Am J Med 1998,104A,23S-29S,NSAIDs药物致胃粘膜损伤与用药时间关系,1、好发阶段：治疗最初3个月2、长期使用发生率增加：三个月以上者，上消化道溃疡、出血及穿孔的发生率为1%-2%，一年以上发生率为2%-5%3、呈剂量依赖性,主要内容,NSAIDs等在临床的广泛应用NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床,内镜表现NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制NS
7、AIDs等药物性胃粘膜损伤的对策,NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制,1、抑制前列腺素（PGs）的合成2、一氧化氮产生减少3、血小板中COX-1被抑制，导致血栓素A2合成减少和血小板凝聚功能障碍，增加胃肠道出血危险,主要内容,NSAIDs在临床的广泛应用NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的临床,内镜表现NSAIDs等药物性胃粘膜损伤机制NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策,NSAIDs等药物性胃粘膜损伤的对策,用药注意事项：用药前需了解患者有无溃疡等胃病史控制用药的剂量与疗程，在饭后服用尽量不要同时应用二种以上损伤胃粘膜的药物联合护胃药物：降低攻击因子(胃酸):PPI等增强防御因子:粘膜保护剂其它
8、：根除幽门螺杆菌COX-2选择性抑制剂,Beck JC,et al.Br J Clin Pharmacol.2004;58(6):587-600.,防治原则去除易发因素抑制胃酸胃粘膜保护根除HP,去除易发因素,选择安全性更高的COX-2抑制剂，这类药物保留非选择性NSAIDs的抗炎特性，但不影响COX-1参与保护性PGs的合成功能，从而减少药物对胃肠道的损害，增加药物的安全性和耐受性,抑酸治疗H2-受体拮抗剂、H2RA：（Histamine-2 Receptor Antagonists)可缓解胃肠道症状，但不可阻止胃镜下溃疡的发生及由NSAIDs引起的病理改变，不作为推荐用药质子泵抑制剂、PP
9、I：（Proton Pump Inhibitors）：是治疗继续应用NSAIDs的NSAIDs相关PU的最有效药物，治愈率和安全性均优于H2-受体拮抗剂,使用NSAIDs药物加用PPI指针,我国心血管内科、消化内科、临床药学专家共识意见：1、住ICU需机械通气已超过48小时2、有凝血机制障碍者3、近年来有消化道溃疡或出血病史4、头部或脊髓损伤、烧伤5、有下列危险因素至少两项：在ICU停留超过1周；应用糖皮质激素（氢化可的松250mg或等效剂）超过6日或更长时间、败血症患者。,NSAIDs致胃粘膜损伤出血治疗,1、可停用NSAIDs者，PPI常规治疗2、继续使用NSAIDs，首选PPI常量或倍量
10、，疗程4-8周。3、检测Hp，阳性者应根除Hp4、治愈后如不能停用NSAIDs，常规抑酸剂维持治疗,MUCOSA研究显示：米索前列醇200g每天4次可以降低严重溃疡并发症危险达40然而米索前列醇治疗的不良反应(腹泻等)发生率较高，治疗的依从性低,1Silverstein FE,et al.Ann Intern Med.1995;123(4):241-9 2eck JC,et al.Br J Clin Pharmacol.2004;58(6):587-600.,联合应用胃粘膜保护剂米索前列醇,惠加强-G有效拮抗NSAIDS导致的胃黏膜损伤,抑制,NSAIDS,NSAIDS,抑制,黏膜保护剂在食管
11、胃十二指肠粘膜表面形成保护层黏膜保护剂可以增加前列腺素的合成,Talcid Factbook,2003,黏膜保护剂（磷酸铝、铝碳酸镁等）,H.pylori与NSAIDs相关胃粘膜损伤,Huang JQ,et al.Lancet 2002;359:14-22,H.pylori感染和NSAIDs应用对于溃疡及出血的发生具有协同作用,H.pylori根除能使NSAIDs患者的溃疡及溃疡并发症发生率明显降低：溃疡:12.1%vs 34.4%溃疡并发症:4.3%vs 27.1%,Chan FK,et al.Lancet 2002;359:913,H.pylori根除与NSAIDs相关胃粘膜损伤,H.pylori根除常用三联方案：PPI（埃索美拉唑）20mg bid 克拉霉素 0.5 bid 阿莫西林 1.0 bid 连续口服一周,谢 谢,
