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1、消化道出血病人护理查房,消化科 十病区 罗梦原,病情摘要,患者王桂萍、女、78岁。患者因“黑便半天”于2015年09月08日门诊拟“消化道出血”收住入院，入院时患者神志清，贫血貌，轮椅推入病房。测T:36.50C P:72次/分 R:19次/分 血压130/80mmhg。入院后遵医嘱予以抗感染、保护胃黏膜、止血等对症支持治疗。做好患者入院宣教，安全宣教及入院处置，指导患者禁食禁水，绝对卧床休息，床上大小便，保持患者情绪稳定。患者跌倒/坠床评分为5分，予“防跌倒、防坠床”警示标志，指导患者家属24小时陪护，患者及家属表示理解和配合。继续观察患者生命体征变化及消化道出血情况。,病情摘要,患者于03
2、-06 12:30在全麻下行“扁桃体切除及腺样体切除术”于14:00返回病室。回室时神志清，口腔无血性分泌物吐出。予级护理、禁食6小时后改冷流质、吸氧、心电监护6小时后自停，予以抗感染、止血治疗。,一般资料,五区:4床 住院号：201580757姓名:陈松群 性别:男年龄:6岁 职业:/民族:汉族 籍贯:江苏淮安 婚姻:未婚 文化程度:/联系地址:淮安市涟水县前进镇电话：15952394537资料收集时间:2015-03-05 08:10,一般资料,入院处置:剪指(趾)甲入院方式:步行入院介绍:住院须知 对症宣教 饮食 作息 探陪 卫生 物资管理 安全宣教入院诊断:儿童鼾症既往史:无过敏史:无
3、家族史:无,生活及自理程度,饮食习惯:米面 食欲:正常睡眠:正常 排泄:大便:正常 小便:46次/天(淡黄色)自理能力:正常活动能力:正常健康意识:良好,心理与社会,心理状态:焦虑社交能力:希望与更多的人交往住院顾虑:无,2015-03-05 11:30,护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合护理措施：（1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。（2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。（3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。（4）术前准备干毛巾，面纸适量。（5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生，（6）指导患者少食
4、辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。停止时间：2014-03-06 08:00评价：患者已能掌握相关知识,2015-03-06 14:00,护理诊断：P3 潜在性出血的可能-与手术创伤有关预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理护理措施：(1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。(2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、性状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。(3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。(4)必要时予以颈部冰袋冷敷。(5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物
5、吐出。6)遵医嘱使用止血药。停止时间：03-07 08:05评价：患者生命体征平稳，口腔无血性分泌物吐出。,2015-03-06 14:00,护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。护理措施：1、积极做好各项基础护理和管道护理。2、定时巡视病房，及时了解患者生活所需并尽量予以满足。3、将传呼器置于病人伸手可及之处，并及时应答红灯，提供帮助。4、协助或指导病人逐渐增加活动量、恢复自理能力。5、鼓励家属陪护，协助其进食、洗漱、大小便及个人卫生。停止时间：03-06 20:00 评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正常。,2015-03-
6、06 20:00,护理诊断：P5舒适的改变：咽痛与手术创伤有关 预期目标：患者3天内咽痛感减轻或消失。护理措施：（1）评估疼痛的部位、性质、程度等。（2）必要时给予冰袋冷敷，6小时后取半卧位，减轻头面部水肿。（3）关心、安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，消除紧张心理。（4）采取听音乐等方法可分散注意力。（5）必要时遵医嘱使用止痛剂停止时间：03-09 09：00 评价：患者咽痛感较前减轻,2015-03-06 20:00,护理诊断：P6知识的缺乏：缺乏术后饮食知识预期目标：患者在1天内掌握相关知识。护理措施：(1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如：米汤、牛奶等。避免过酸过甜
7、过烫刺激性饮食。(2)术后第二日进营养丰富的温流质饮食如：鱼汤、骨头汤等，避免过烫、酸甜刺激性食物。(3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食，如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、烂面条等。停止时间：03-07 09:00评价：患者掌握并能复述相关饮食指导。,2015-03-07 09:00,护理诊断：P7知识的缺乏：缺乏康复知识预期目标：患者在1天内掌握相关知识。护理措施：(1)指导患者逐渐过渡饮食，避免过硬、过烫、酸痛刺激性饮食。(2)保持乐观情绪，避免精神紧张。(3)注意保暖，预防上呼吸道感染，坚持锻炼，增强抵抗力。(4)注意休息，避免疲劳。.(5)养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠时间。(6)定期复查，如有异常不适情况及时随诊。停止时间：03-08 09:00评价：患者已掌握并能复述相关康复知识。,谢谢大家,
