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1、高血压危象的诊断与处理原则（HYPERTENSIVE CRISES）,首都医科大学附属北京潞河医院心内科徐荣2014.11.17,定义和分类,定义：是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。分类：高血压急症（Hyertensive Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围高血压亚急症（Hyertensive Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。,高血压急症和亚急症,高血压急症：血压显著升高伴急性TOD，需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平。高血压亚急症：血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降
2、压药治疗.一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,高血压危象的诊断,高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。,高血压危象诊断三要素,血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性,高血压危象的治疗,药物降低血压-需要考虑的问题：血压与组织灌注血压与心脏负荷/心肌氧耗血压与血管损害血压与出血/止血/血栓/缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略：幅度与速度各种
3、降压药物的特性：两面性和多面性,高血压危象治疗的现代观念,明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官-器官第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人,高血压危象的治疗,在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。稳定病人情绪有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降压药物（见后述）明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医
4、院,高血压危象的治疗,医院内对于高血压急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。,高血压危象的治疗,第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右也有认为第一步将平均动脉压降低25%左右特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。,高血压危象的治疗,当达到第一步降压目标后，应放慢降
5、压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。,高血压危象的治疗,对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。高血压危象是凶险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病
6、情决定；第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line hours,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 10-200ug/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100
7、-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血
8、压稳定在安全范围。,舌下含服的药物,1心痛定（硝苯吡啶）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用,舌下含服的药物,2硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油
9、敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,舌下含服的药物,3卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。,老年高血压危象的治疗问题,注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快！注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案,各种高血压急症治疗要点,高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如1
10、60/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。单纯受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。,各种高血压急症的降压治疗要点,恶性高血压 血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增
11、高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压,各种高血压急症的降压治疗要点,急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！,各种高血压急症的降压治疗要点,妊娠高血压 不宜使用的药物：ACEI ARB 利
12、尿剂 可使用的降压药：拉贝洛尔 甲基多巴 硝苯地平 肼苯达嗪,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。心脏功能而言,应力求 将血压降到正常水平。,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰常用的药物:硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地兰,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血
13、压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。,各种高血压急症的降压治疗要点,急性左心衰吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。注意不要使血压下降过度!,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征 STEAMI NSTEAMI UAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。,各种高血压急症的降压治疗要点,急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用
14、硝酸甘油静脉点滴。合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。持续大剂量使用极易产生“耐受”。根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量,尽可能避免24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。,高血压亚急症的治疗,高血压亚急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。一般应使用口服药物。应注意:若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可
15、能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。,高血压亚急症的治疗,2种或以上药物联合应用。应注意由于血压降低过快而出现新的症状。掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。,高血压亚急症的治疗,常用的抗高血压药物钙拮抗剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）利尿剂血管紧张素受体抑制剂(ARB),高血压亚急
16、症的治疗,抗高血压药的常用组合钙拮抗剂+受体阻滞剂ACEI+利尿剂 或 ARB+利尿剂钙拮抗剂+ACEI钙拮抗剂+ACEI+利尿剂钙拮抗剂+ACEI+受体阻滞剂+利尿剂,急性脑血管病的降压治疗,JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。,急性脑血管病的降压治疗,美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南（2000年）缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：.收缩压220mmHg或舒张压110mmHg，间隔30-60min重复测量，血压仍然较高者；.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；.使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。,谢谢！,
